utf-8 История болезни EduMed Назад Российский Государственный Медицинский Университет Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Пропедевтики Внутренних Болезней

Заведующий кафедрой проф. А. В. Струтынский преподаватель: ассистент Мошкова Н. К. История Болезни Клинический диагноз:

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Тотальная сердечная недостаточность. Мерцательная аритмия.

Куратор: студент 3 курса лечебного факультета

Время курации 17 апреля 2001 года

Паспортная часть

Ф. И. О. В. Б.

Пол: женский

Возраст: 66 лет

Адрес: Москва, , 1-7

Пенсионер

Дата поступления: 30 марта 2001 года

Дата курации: 17 апреля 2001 года

Жалобы

На одышку при незначительной физической физической нагрузке, на резкое увеличение живота в объеме (в течение нескольких дней), резко выраженную и постоянную отечность нижних конечностей и на периодический сухой кашель в течение дня.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1994 года, когда впервые появились жалобы на одышку при небольших физических нагрузках (поднятие на лестницу), сердцебиение, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей. Больная никуда не обращалась в течение нескольких дней. Жалобы нарастали. Обратилась в поликлинику и была госпитализирована с диагнозом недостаточности кровообращения, АД 230/120 мм рт. ст.

Лечения и исследований, проводившихся за время пребывания в стационаре больная не помнит.

Состояние больной заметно улучшилось, исчезли отеки, снизилось давление уменьшился живот, перестало беспокоить сердцебиение, кашель.

До января 1995 года состояние больной оставалось относительно удовлетворительным.

Больная находилась под наблюдением врача, регулярно принимала фуросемид.

В январе 1995 года состояние больной вновь ухудшилось, снова появились отеки, увеличился живот в объеме в большей степени, усилилась одышка. В связи с чем больная госпиталзирована. Проводили мочегонную терапию и лечение кардиотониками. В результате лечения состояние больной улучшилось. Уменьшились отеки, асцит, нормализировалось давление.

В период с 1995 по 1998 больная под наблюдением участкового терапевта, жалоб не предъявляла. Из принимавшихся средств помнит фуросемид.

В 1998 году состояние больной вновь значительно ухудшилось, возникли сильные отеки, увеличение объема живота, сильная одышка при минимальной физической нагрузке. Больная была госпитализирована, проводилась терапия фуросемидом, нитросорбитом, дигоксином. Состоянние больной улучшилось.

В 1999 году больная опять была госпитализирована с еще большими отеками, одышкой и увеличением объема живота. Консервативная терапия оказалась не успешной, дважды проводился лапароцентез с целью удаления асцитической жидкости. Состояние больной улучшилось.

С 1999 по 2001 первой состояние больной было относительно удовлетворительным. Принимала мочегонные, кардиотонические средства, нитраты.

30 марта 2001 состояние больной резко ухудшилось, в течение нескольких дней сильно увеличился объем живота, возникла сильнейшая одышка, возникли отеки на ногах, сухой кашель. Больная принимала вынужденное положение - сидя. Проводилось лечение сердечными гликозидами, фуроcемидом, нитратами. 9 апреля проведен лапароцентез, удалено более 30 литров жидкости. Состояние больной заметно улучшилось.

За время пребывания в стационаре произведены следующие исследования: ультразвуковое исследованиие органов брюшной полости, рентгенографическое исследование грудной клетки, эхокардиографическое исследование, электрокардиографическое исследование.

Anamnesis vitae

Родилась в г. Пушкино, Московской области, в 1934 году, в рабочей семье.

3-й ребенок в семье, рост и развитие нормальное.

Образование среднее специальное.

Семейно-половой анамнез: менструации с 14 лет, периодичность и продолжительность нормальные. В 25 лет вступила в брак. Беременность одна, одни роды, один искусственный аборт. Менопауза с 50 лет.

Один ребенок. Семейное положение: вдова.

Трудовой анамнез. C 17 до 28 лет работала телефонисткой, с 28 до 38 лет - на фабрике детских игрушек, где имела дело с ультразвуковым излучением, пластмассой, с 39 до 55 лет - телефонисткой. С 55 лет не работает. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности: ультразвуковое излучение, пластмасса (с 28 до 38 лет).

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, отдельная квартира со всеми удобствами, 2 комнаты, проживает 4 человека.

В зонах экологического бедствия не была.

Питание: удовлетворительное, регулярное, калорийность умеренная.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (в детстве), редко ангины. Переливания крови отрицает. В течение последних 6 месяцев производилось парентеральное введение лекарственных препаратов.

Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин, сывороток отрицает.

Инфекционные заболевания, венерические заболевания, желтуху отрицает.

Наследственность

Мать страдала гипертонической болезнью, перенесла инсульт. Отец погиб на форонте. Брат страдает гипертонической болезнью, у сестры коронарный атеросклероз.

Отягощенная наследственность

Наличие у ближайших родственников злокачетвенных новообразований, эндокринных заболеваний, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса отрицает.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние средней тяжести.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение: гиперстеническое. Масса тела: 85 кг. Рост: 160 см. Осанка сутулая, походка медленная.

Температура 36,6.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы смуглые.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний нет.

На 2 см ниже и правее пупка рубец от лапароцентеза, длиной 1 см, белый, безболезненный, подвижный.

В области голеней кожа сухая, с элементами шелушения.

Видимых опухолей нет.

Кожа влажная, тургор снижен.

Оволосение по женскому типу.

Ногти нормальной формы, розового цвета, незначительной продольной исчерченностью, ломкость не повышена.

Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний.

Влажность кожи нормальная, тургор снижен.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Умеренные плотные отеки на ногах, умеренный ненапряженный асцит. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не прощупываются.

Зев чистый, розовый, припухлостей и налетов нет. Миндалины не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила умеренная, болезенности и уплотнения при пальпации нет.

Кости нормальной формы, деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев обычные.

Суставы нормальной кконфигурации, припухлостей, болезненности при ощупывании, гиперемии, местной гипертермии нет. Объем движений сохранен.

Система органов дыхания:

Жалобы

Влажный редкий кашель, с незначительным количеством слизистой мокроты. Жалоб на кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье нет.

Осмотр

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.

Гортань не деформирована, припухлости нет. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол не определяется (в свзяи с асцитом), лопатки и ключицы не выступают. Преобладание переднезаднего размера грудной клетки, грудная клетка симметрична.

Незначительный кифоз грудного отдела позвоночника.

Окружность грудной клетки 97 см, дыхательная экскурсия 5 см.

Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. 20 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, преобладание вдоха над выдохом.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводиится равномерно на всю поверхность грудной клетки.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на всей поверхности грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

справа слева Верхние границы высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см высота стояния верхушек сзади ост. отр. Th7ост. отр. Th7 ширина полей Кренига 6 см 6 см Нижние границы по окологрудинной линии VIII м/р - по среднеключичной линии V м/р - по передней подмышечной VI м/р VI м/р по средней подмышечной VII м/р VII м/р по задней подмышечной VIII м/р VIII м/р по лопаточной линии IX ребро IX ребро по околопозвоночной линии ост. отр. Th9ост. отр. Th9 Дыхательная экскурсия нижнего края по средней подмышечной 5 см 5 см по лопаточной 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы: на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве влажных незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

Система органов кровообращения.

Жалобы

Жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем на 1 пролет лестницы), отеки голеней, увеличение живота в объеме. Жалоб на боль в области сердца, удушье, сердцебиение нет.

Осмотр

Шейные сосуды не выбухают. Верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации не видно.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см левее среднеключичной линии, усилен, разлитой. Сердечный толчок усилен. Эпигастральная пульсация не определяется. Дрожания в области сердца, пальпаторной болезненности и зон гиперестезии нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца:
правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины;
левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - по срединной линии;
левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
верхняя - на уровне IV ребра.

Аускультация

Тоны сердца неритмичны (мерцательная аритмия), ЧСС 87 мин-1. Тоны приглушены.

Первый тон ослаблен, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

Второй тон ослаблен, незначительный акцент второго тона на аорте.

Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

Исследование сосудов

Исследование артерий: на височных, сонных, лучевых, подколенных и артериях тыла стопы выраженная пульсация, артерии эластичные, стенка гладкая, извитости нет. Определяется незначительная пульсация аорты в яремной ямке.

Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, 80 мин-1, неритмичный, дефицитный (7 мин-1). Нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление 180/110 мм рт. ст.

Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет.

Шума волчка при выслушивании яремной вены нет.

Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

Жалоб на боли в животе, диспептические явления, аппетит, стул, желудочно-кишечные кровотечения нет. Аппетит сохранен, стул 1 раз в сутки.

Осмотр Язык розовый, влажный; сосочковый слой нормальный; трещин, налетов, язв нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розовые; изъязвлений, геморрагий, налетов нет.

Живот равномерно увеличен, симметричен, в акте дыхания не учавствует, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка - 126 см.

Перкуссия При перкусси живота выявляется тупой перкуторный звук из-за наличия большого количетсва свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, мягкий, незначительное расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии нет, пупочной грыжи нет, перитонеальных симптомов нет. Поверхностно расположенных опухолевиидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за жидкости в брюшной полости.

Аускультация Перистальтика 6-8 мин-1. Сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы Жалоб на боли в правом подреберье, дииспепсические явления, желтуху нет.

Осмотр Выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберью. Определение нижних границ печени затруднено жидкостью в брюшной полости. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация Пальпация печени и желчного пузыря затруднена жидкостью в брюшной полости. Френикус-симптом отрицательный.

Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Cелезенка

Жалоб на боли в левом подреберье нет.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: длинник селезенки 8 см, поперечник 6 см.

Пальпация селезенки затруднена асцитом.

Поджелудочная железа

Жалоб на боли в верхней половине живота, опоясывающие боли, диспепсические являения отсутствуют.

Пальпация затруднена асцитом.

Система органов мочеотделения

Жалоб на боль в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников; на мочеиспускание, дизурические расстройства, отеки нет.

Гиперемии, припухлости, сглаживания контуров в поясничной обалсти нет. Выбухания в надлобковой области нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева, над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальапция почек затруднена асцитом. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Система половых органов

Жалоб на боль внизу живота, в паху, пояснице, кресттце, области наружных половых органов нет.

Менопауза. Половая функция снижена.

Эндокринная система

Жалобы

Жалоб на нарушение телосложения, увеличение или уменьшение массы тела, жажду, чувство голода, жар, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышение температуры тела нет.

Осмотр и пальпация

Выраженное ожирение (III ст.). Кожные покровы не изменены. Щитовидная железа безболезненная, не увеличена.

Нервная система

Жалоб на головную боль, головокружение, снижение памяти, интеллекта, нарушения в эмоциональной сфере, двигательной, чувствительной сфере нет.

Состояние психики нормальное, ориентировка во времени и пространстве нормальная, интеллект соответствует уровню развития.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Анализ мочи

2.IV.2001 16. IV. 2001 Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый отн. плотность 1,0161,017 прозрачность + реакция кислаякислая белок 0,190,32 г/л глюкоза absabs кетоновые тела absabs билирубин absabs уробилиноиды abs abs плоский эпителий 1-2 1-2 в п. зр. лейкоциты 0-1 20-25 в п. зр. эритроциты abs20-25 в п. зр. цилиндры abs abs слизь, бактерии abs abs соли оксалаты (мало) abs

Клинический анализ крови

30.03.2001 31.03.2001 6.04.2001 12.04.2001 Гемоглобин 104 96 101 104 г/л Эритроциты 3,42 5,38 5,44 4,50 1012/л Цветовой показатель 0,53 0,57 0,69 Ретикулоциты 3 на тысячу Тромбоциты 209 202 109/л3 Лейкоциты 4,5 5,4 5,3 6,1 109/л СОЭ 6 21 5 мм/ч Гематокрит 35,7 36,3 36 % анизоцитоз +++, гипохромия ++, пойкилоцитоз ++

Биохимический анализ крови

11.04.01 6.04.01 31.03.01 норма Общий белок 56,5 73,8 73,4 65-85 г/л Мочевина 6,2 5,6 5,7 2,9-8,9 ммоль/л Глюкоза (натощак) 4,7 4,8 4,8 3,58-6,05ммоль/л Билирубин общий 9,2 11,0 12,3 3,4-22,2 мкмоль/л АлАТ 12 12 10 7-53 МЕ/л АсАТ 23 13 21 11-47 МЕ/л ЛДГ 513 453 90-280 МЕ/л КФК 130 57 20-170 МЕ/л ЩФ 174 193 38-126 МЕ/л pH 7,877,35-7,45 Na+145,2 146,9 145,2 135-145 ммоль/л K+4,22 4,25 4,09 3,3-4,9 ммоль/л Ca+ (свободный) 1,22 1,15-1,27 ммоль/л холестерин общий 3,1 < 5,18 ммоль/л

TTH, version 1.96.
On 27 Sep 2001, 19:42. EduMed Назад