Главная Гастроэнтерология Заболевания печени и желчного пузыря Асцит и отеки

Асцит и отеки

Асцит и отеки возникают в результате задержки натрия почками, уменьшения онкотического давления плазмы, увеличения висцерального лимфотока, повышения гидростатического давления в печеночных синусоидах или воротной вене. Лечение асцита проводят осторожно и постепенно, поскольку сам по себе он обычно жизни не угрожает.

Ограничение приема натрия. Лечение асцита следует начинать с ограничения приема поваренной соли (не более 1 г натрия в сутки). Иногда приходится прибегать к более строгим ограничениям, однако больные считают такую диету безвкусной, содержащей слишком мало белка и неохотно на нее соглашаются. После достижения адекватного диуреза потребление натрия можно увеличить до 1-2 г/сут. Некоторым больным показана жидкая диета с низким содержанием натрия.

Постельный режим иногда помогает больным, у которых асцит нарастает, несмотря на проводимое лечение. После достижения адекватного диуреза постепенно переходят на менее строгий режим.

Диуретики показаны, если ограничение приема соли и постельный режим не дают положительного эффекта. В оптимальных условиях реабсорбция асцитической жидкости не превышает 700-900 мл/сут, поэтому диурез следует увеличивать постепенно. Больным с повышенным уровнем креатинина сыворотки диуретики противопоказаны. Признаком адекватности терапии диуретиками служит ежедневное снижение веса на 0,5-1,0 кг у больных с отеками и на 0,25 кг у больных без отеков. Дозу диуретика можно увеличивать каждые 3-5 сут, чтобы вызвать или поддержать адекватный диурез. Препарат выбора - спиронолактон. Начальная доза - 25 мг внутрь 2 раза в сутки, максимальная - 150 мг внутрь 4 раза в сутки. Больным, которые не переносят спиронолактон, назначают амилорид или триамтерен. Если спиронолактон не стимулирует диурез, применяют петлевые диуретики - фуросемид, этакриновую кислоту, буметанид. Фуросемид назначают в начальной дозе 20 мг внутрь 1 раз в сутки с последующим увеличением дозы каждые 3-5 сут до достижения эффекта. Петлевые диуретики оказывают сильное действие и могут вызвать серьезные побочные эффекты. За больными, принимающими эти препараты, следует тщательно наблюдать, чтобы своевременно выявить уменьшение объема циркулирующей крови, нарушения электролитного баланса, энцефалопатию и почечную недостаточность. В отдельных случаях показаны другие препараты, например метолазон или тиазиды.

Ограничения приема жидкости обычно не требуется. У больных с гипонатриемией на фоне внеклеточной гипергидратации потребление жидкости ограничивают до 1-1,5 л/сут. При тяжелой гипонатриемии и почечной недостаточности с олигурией ограничения могут быть более существенными.

Парацентез производят с диагностической целью (при первом появлении асцита, подозрении на злокачественное новообразование, спонтанном перитоните) или у больных с напряженным асцитом, вызывающим нарушения функции дыхания или угрожающие разрывы брюшины. Без всяких опасений можно удалять до 5 л асцитической жидкости при условии, что:

• имеются отеки;
• жидкость выводят медленно (30-90 мин);
• в дальнейшем ограничивают прием жидкости для предупреждения гипонатриемии. В редких случаях удаление всего 1 л жидкости приводит к коллапсу, энцефалопатии или почечной недостаточности.

Перитонеовенозное шунтирование (по Ле Вину или денверское) показано 5-10% больных с асцитом, рефрактерным к лекарственной терапии. Это вмешательство может вызвать такие осложнения, как синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания, окклюзия шунта и лихорадка. При явном кровотечении шунт должен быть перевязан. Шунтирование не следует проводить больным с инфицированным асцитом, геморроидальным кровотечением в анамнезе, при значительном повышении уровня билирубина в сыворотке, гепаторенальном синдроме и коагулопатии.

Другие средства. Для лечения асцита иногда применяют раствор альбумина с низким содержанием солей и дофамин. Изредка назначение альбумина оказывает благоприятное действие на больных с азотемией и уменьшенным объемом циркулирующей крови. К сожалению, альбумин быстро выводится из сосудистого русла, дорого стоит растворами для возмещения объема. Иногда для улучшения почечного кровотока назначают дофамин в дозах, оказывающих вазодилатирующее действие (1-5 мкг/кг/мин). Его роль в лечении асцита еще не выяснена.

X. Уaйт

"Асцит и отеки" и другие статьи из раздела Заболевания печени и желчного пузыря

Читайте также: