Асцит при раке. Лечение асцита

Асцит - выход жидкости в брюшную полость. Хилёзный асцит - выход лимфы с эмульгированнымими жирами (которые проникли из кишечника, вследствие расщепления их ферментами) в брюшную полость.

Распространенность асцита при раке
Частота асцита варьирует:
- 15-50% пациентов с опухолевыми процессами, определенные периоды их заболевания могут проявляться асцитом;
- 6% пациентов, которые поступают в хосписы, имеют асцит.

Чаще всего асцит встречается у пациентов с первичным опухолевым очагом:
- яичники (в 35% асцит выявляется при обследовании, а в 60% - посмертно);
- молочная железа;
- эндометрий;
- ободочная кишка;
- желудок;
- поджелудочная железа;
- бронхи.

Патофизиология асцита при раке Забрюшинный карциноматоз является причиной асцита более чем в 50% случаев. Опухолевые клетки оседают на листках висцеральной и париетальной брюшины, которые ведут к механической обструкции лимфатического дренажа. Наибольшую роль в развитии асцита играют опухоли гастроинтестинального тракта и яичников.

Опухолевое поражение (первичное или метастатическое) паренхимы печени наблюдается приблизительно в 15% случаев асцита. Сжатие венозной системы печени ведет к повышению гидростатического давления и молниеносного развития асцита. Как правило, у таких пациентов можно вы явить незначительную гепатомегалию.

Хилёзный асцит: В результате обструкции и выпота лимфы из внутрибрюшных лимфатических протоков. Большинство случаев хилёзного асцита возникает при лимфоме брюшной полости.

Основные диагностические аспекты асцита у больных злокачественными новообразованиями

Данные анамнеза: Постоянное увеличение объема живота (обязательно расспросить больного об изменениях в размере одежды и пояса). Расспросить об увеличении веса в последнее время.
Высокое стояние диафрагмы ведет:
- симптомам гастро-эзофагального рефлюкса: изжоги, отрыжка кислым, которые усиливаются в положении лёжа.
- синдром сжатого желудку
- раздувание живота, быстрое насыщение, тошнота
- диспноэ и ортопноэ.

Объективное обследование больного.
Симптомы со стороны брюшной полости:
- Небольшое количество (140 мл) асцитической жидкости очень редко диагностируется при использовании физических методов обследования, как правило, не вызывает дискомфорта у пациентов и не относятся к компетенции паллиативной помощи больным с терминальными стадиями заболевания.
- Выпячивание боковых фланков становится выраженным при наличии более чем 500-1000 мл жидкости в брюшной полости.
- Для дифференциальной диагностики асцита от ожирения необходимо провести перкуссию с целью определение тупости над фланками, симптома "шаткой тупости" (когда перкуторно тупость смещается при изменении положения тела) и/или феномена флюктуации накопленной жидкости.
- Асцит, который возник вследствие значительной инфильтрации печеночной паренхимы опухолевыми клетками, может сопровождаться расширением вен передней брюшной стенки.

Внебрюшинные симптомы, которые могут сопровождать асцит:
- Признаки пропотевания жидкости в плевральную полость (перкуторная тупость), чаще на правой стороне.
- Смещение верхушечного толчка вверх и кнаруже.
- Отеки ног, половых органов, нижней части живота.

Общая тактика при асците, который возник на фоне опухолевых заболеваний, у больных в терминальной стадии болезни Асцит средней степени выраженности, не приводящий к симптомам, которые истощают и утомляют пациента.

До 65% пациентов хорошо реагируют на терапию диуретиками, которые дают возможность выводить из организма приблизительно до 1 литра жидкости в день: Спиронолактон (Верошпирон) - "золотой стандарт" в лечении таких состояний. Назначать по 100 мг внутрь утром (по необходимости, постепенное увеличение дозы до 200 мг дважды в день). Назначать вместе с: Фуросемидом - по 40 мг внутрь утром натощак (по необходимости постепенное увеличение дозы до 240 мг)

Примечание! Фуросемид, принимаемый в виде внутривенных болюсных введений, снижает уровень клубочковой фильтрации у пациентов с асцитом, но продолжительное применение препарата по такой схеме (100 мг на протяжении 24 часов) показало значительный прирост диуреза и отличается постепенным устранением признаков асцита.

Ограничение соли и воды в диете, которое используется в лечение циротического асцита, может усилить явления дискомфорта у умирающего больного. Напряжённый асцит или асцит, который является причиной появления симптомов, которые утомляют или истощают пациента (например, боль, тахипноэ)

Выполнить абдоминальный парацентез:
- Пациент располагается полулёжа (после опустошения мочевого пузыря и прямой кишки) и отмечают точку по срединной линии тела ниже пупка и уровня тупости перкуторно. Избегать прокола в участках хирургических рубцов, в правой половине живота у пациентов с гепатомегалией.
- Подготовить кожу живота к манипуляции: протереть раствором йода. Выполнить местную инфильтрационную анестезию у пациентов с выраженным пластом подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке.
- Выполнять манипуляцию в перчатках. Оттянуть складку кожи книзу и ввести троакар или специальный катетер заранее присоединенные к трубке IV калибра. При использовании катетера отверстия по сторонам катетера позволяют выполнять более продуктивное и эффективное дренирование. Присоединить трубку, которая отводит жидкость к резервуару.
- Выполнять дренирование не менее 6 часов, до того момента, пока жидкость прекратит поступать в резервуар.
- Быстрым движением удалить троакар, при этом кожа должна возвратиться к предыдущему положению (при этом в ней образовывается Z-образный туннель).

Пациент должен находиться на протяжении нескольких часов после манипуляции в положении лёжа на свободном от пункции боку. Если продолжается незначительное выделение жидкости через пункционное отверстие, то на 24-48 часов можно наложить любой резервуар.

Полученная жидкость подлежит таким исследованиям:
- Анализ на общий белок, фракционный состав ЛДГ;
- Количество лейкоцитов в полученной жидкости, (количестве лейкоцитов свыше 500 - 750 в 1 мм свидетельствует о развитии инфекции у пациента);
- Посев жидкости и окрашивание по Грамму (более чем у 30% пациентов высеивается любой возбудитель).

Внимание! Однократные или многократные манипуляции парацентеза у больных с прогрессирующим опухолевым процессом незначительно снижают уровень белка плазмы крови. Асцит, имеющий тенденцию к быстрому восстановлению.

Часть пациентов дают положительные результаты от лечения с применением системной химиотерапии:
- При прогрессирующем раке яичников следует применить такую комбинацию: паклитаксел ( pac litaxel) + препараты платины.
- При прогрессирующем раке ободочной кишки следует применить такую комбинацию: 5-фторурацил + лейковорин.

Следует также использовать внутриполостную терапию (у 40-60% пациентов после такой терапии наблюдается положительный эффект на период более 2 месяцев).

Этот метод лечения предусматривает такие этапы:
- Проведение парацентеза для удаления жидкости из брюшной полости ("осушение" брюшной полости).
- Растворить 60 - 120 мг блеомицина в 100 мл физиологического раствора и ввести в катетер, который использовался для парацентеза. Промыть катетер еще 100 мл физиологического раствора.
- Пациенту необходимо каждые несколько минут в течение часа менять свое положение так, чтобы препарат мог беспрепятственно распространяться по всем анатомическим участкам брюшной полости.
- Возможны побочные действия - подъем температуры и лихорадка, а также гиперчувствительность брюшины к препарату.

Источник: http://medecinskayaencyclopedia.ru