Глава 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Сканирование гепатобилиарной системы позво­ляет выявить опухоли печени, обструкцию крове­носных сосудов и жёлчных протоков (см. главу 29). Это существенный этап диагностического поиска при большинстве заболеваний печени. Сканиро­вание позволяет также диагностировать некоторые диффузные заболевания печени. Наиболее распро­странены ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ); увеличиваются до­ступность и опыт применения магнитно-резонан­сной томографии (МРТ). Эти методы практичес­ки вытеснили изотопное исследование при объём­ных процессах и диффузных заболеваниях печени; последнее сохраняет свое значение при болезнях билиарной системы (см. главу 29).

Все перечисленные методы — УЗИ, КТ и МРТ — высокоинформативны при условии оптимальной оснащённости и владения методикой исследова­ния. Выбор метода определяется его доступнос­тью и стоимостью. Для получения качественных результатов исследования очень важно чётко сфор­мулировать клиническую проблему.

Радиоизотопное сканирование

Меченное 99mТc коллоидное соединение олова и кол­лоиды человеческого альбумина захватываются клет­ками ретикулоэндотелиальной системы. Радиоизо­топное сканирование, введённое в 1960-х годах, было использовано для выявления опухолей пече­ни, но не позволяло дифференцировать кистозные и солидные образования. Оно обычно выявляет очаги диаметром более 4 см; при меньших разме­рах чувствительность исследования снижается. Сни­женное неравномерное поглощение изотопа пече­нью при повышенной активности костного мозга и селезёнки указывает на хроническое заболевание печени. УЗИ заменило изотопное сканирование в диагностике объёмных образований; при циррозе печени с помощью УЗИ выявляют неровный кон­тур и изменённую эхогенность органа. Изотопное сканирование теряет своё значение также в других ситуациях, например при синдроме Бадда—Киари, характерные признаки которого (например, захват изотопа преимущественно хвостатой долей) недо­статочно надёжны, что не позволяет применять это исследование в качестве стандартного.

Цитрат галлия-67 интенсивно накапливается при опухолях печени и воспалительных процессах, на­пример при абсцессе печени, однако и в этом слу­чае в большинстве клиник предпочтение отдают сравнительно более новым методам — УЗИ и КТ. Сканирование с галлием целесообразно у больных с хроническим сепсисом неясной этиологии, при котором участок повышенной радиоактивности может указывать на очаг воспаления.

Меченные 99mТс производные иминодиацетата (ИДА) используют для визуализации желчных пу­тей [14] (см. главу 29).

Меченные 99mТс эритроциты применяют в диаг­ностике кавернозной гемангиомы. При динами­ческом исследовании сразу после внутривенного введения препарата в печени выявляется область низкой радиоактивности. Дефект заполняется по мере накопления в очаге эритроцитов. На отсро­ченных кадрах виден участок повышенной по срав­нению с окружающей тканью активности. Резуль­таты такого динамического исследования анало­гичны данным КТ с контрастированием.

Меченный 99mТc неогликальбумин связывается с асиалогликопротеиновым рецептором. Компьютер­ный анализ позволяет оценить печёночный кро­воток, концентрацию рецепторов и связывание с ними. Количественную оценку функции печени проводят с несколькими мечеными соединениями (см. главу 2). Возможен расчёт различных пара­метров печёночной перфузии. В повседневной кли­нической практике метод не применяется.

Позитронная эмиссионная томография

В основе позитронной эмиссионной томогра­фии (ПЭТ) лежит взаимодействие позитрона, ис­пускаемого радиоактивным веществом, с элект­роном, в результате которого образуется пара фотонов, движущихся в строго противоположных направлениях. Источниками позитронов служат радиоактивные 15O, 13N, 11С и 18F; с их помощью можно оценить регионарный кровоток и метабо­лизм. Этот метод используют для изучения печё­ночного кровотока [5]. В связи с повышенным поглощением глюкозы злокачественной опухолью ПЭТ с введением 2[18F]-фтopo-2-дeзoкcи-D-глюкозы применяют для диагностики рака. Метод перспективен у больных раком поджелудочной железы, его чувствительность и специфичность достигают 90% |10|. Диагностическая ценность ПЭТ окончательно не установлена.

Ультразвуковое исследование

Большинство исследователей используют ульт­развуковые сканеры с высокой разрешающей спо­собностью, работающие в режиме реального вре­мени. По сравнению с КТ и МРТ УЗИ — метод недорогой, занимает несколько минут и позволяет выявить расширение жёлчных протоков, болезни жёлчного пузыря, опухоли и некоторые диффуз­ные изменения печени. Врачи-стажёры, не будучи специалистами по УЗИ, могут овладеть основами метода |23| и использовать его в поликлинике или больнице, например для оценки состояния пече­ни и жёлчного пузыря перед биопсией печени или для выявления расширенных жёлчных протоков.

УЗИ гепатобилиарной системы затруднено у больных с ожирением или метеоризмом, при вы­соком расположении печени, не выступающей из-под края рёберной дуги, а также у больных с по­вязками на животе или болезненностью послеопе­рационного рубца.

В норме печень при УЗИ имеет неоднородную эхогенность (рис. 5-1). Видны воротная и печё­ночные вены, нижняя полая вена и аорта. Нор­мальные внутрипеченочные жёлчные протоки тон­кие, проходят параллельно крупным ветвям ворот­ной вены. Диаметр правого и левого печёночных протоков 1—3 мм, общего жёлчного протока 2—7 мм. УЗИ служит методом выбора у больных с хо­лестазом (см. главу 29). Жёлчный пузырь — иде­альный объект для УЗИ (см. главу 31).

Воротная вена образуется при слиянии верхней брыжеечной и селезёночной вен. С помощью УЗИ можно выявить расширенную воротную вену и коллатерали при портальной гипертензии, обструк­цию или рубцовые изменения воротной вены вследствие опухоли или тромба и скопление сосу­дов при кавернозной трансформации, вызванной хроническим тромбозом воротной вены [25]. Од­нако с помощью УЗИ в режиме реального време­ни не всегда возможно оценить проходимость во­ротной вены, в особенности у больных, перенёс­ших операцию на воротной вене или жёлчных путях. Большей чувствительностью и специфич­ностью обладает допплеровское УЗИ 11]. При не­возможности допплеровского исследования УЗИ в режиме реального времени является первооче­редным исследованием для определения проходи­мости воротной вены у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. При этом также можно подтвердить наличие портока­вальных шунтов.

При сердечной недостаточности с помощью УЗИ определяются расширенные печёночные вены и нижняя полая вена. При синдроме Бадда—Киари печёночные вены не всегда видны. И в этом слу­чае допплеровское УЗИ также позволит уточнить и дополнить результаты исследования в режиме реального времени [4|.

УЗИ лучше выявляет очаговые изменения, чем диффузные заболевания печени. Можно выявить очаги размерами более 1 см |20]. У простых кист

Рис. 5-1. Ультразвуковая картина здоровой печени: а — нормальная гомогенная эхоструктура, эхонегативная воротная вена и её внутрипеченочные ветви: б — печёночные вены (указаны стрелками) сходятся перед впадением в нижнюю полую вену.

Рис. 5-2. Ультразвуковая картина при поликистозе печени. Выявляются множественные эхонегативные пространства, прозрачные для cm палов.

стенки гладкие, эхонегативное содержимое про­зрачно для звуковых волн (рис. 5-2). Исследова­ние позволяет поставить диагноз, причём при не­больших кистах оно превосходит по точности КТ. Для эхинококковых (гидатидных) кист характерно наличие дочерних кист внутри материнской. Са­мое частое новообразование печени, кавернозная гемангиома, гиперэхогенна и, как правило, про­зрачна для звуковых волн (рис. 5-3). При выявле­нии опытным специалистом такого очага диамет­ром менее 3 см и нормальных результатах функ­циональных печёночных проб дальнейшего обследования обычно не требуется. Если очаг имеет необычный вид и его размеры превышают 3 см, а также при подозрении на метастазы (в особеннос­ти гиперваскулярные) необходимо уточнить диаг­ноз с помощью динамической КТ с контрастиро­ванием, изотопного исследования с мечеными эритроцитами или МРТ.

Рис. 5-3. Ультразвуковая картина при кавернозной геман­гиоме печени. Опухоль имеет вид гиперэхогенного очага размерами 3 см.

При злокачественных опухолях (первичный или вторичный рак) отмечается разнообразие ультра­звуковой картины с наличием гипер- и гипоэхогенных очагов (рис. 5-4), имеющих чётко очерчен­ные или размытые границы. Подозрительной на метастазы является картина «бычьего глаза» (гиперэхогенный ободок вокруг гипоэхогенного цен­тра). Опухоль с зоной некроза может имитировать абсцесс или кисту. Велико значение клинических данных — предшествующего цирроза, доказанной первичной опухоли или повышения уровня онкомаркёров в сыворотке крови. Для уточнения диаг­ноза обычно прибегают к прицельной биопсии.

С помощью УЗИ можно выявлять диффузные за­болевания печени и пороки развития. При циррозе край печени бывает неровным, эхоструктура — гру­бой (неравномерно повышенная эхогенность), воз­можен асцит (рис. 5-5). Яркие эхосигналы обна­руживают при жировой печени. Точное количе­ственное определение жировой ткани невозможно, в частности из-за выраженных различий в эхоген­ности печени у здоровых людей.

В настоящее время УЗИ признаётся методом вы­бора (наряду с определением -фетопротеина —-ФП) для исключения гепатоцеллюлярной кар­циномы (ГЦК) у больных циррозом печени.

Рис. 5-4. Ультразвуковая картина при гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени. Опухоль (указана стрел­ками) имеет вид округлого гипоэхогенного образования с изменённой эхоструктурой.

Рис. 5-5. Ультразвуковая картина при циррозе печени. Край печени неровный (показан стрелками), эхоструктура ткани грубая.

Рис. 5-6. Дуплексное допплеровское УЗИ печеночной вены. Нормальные изменения кровотока в зависимости от систо­лы правого предсердия.

УЗИ также является методом выбора при подо­зрении на абсцесс печени. Для него характерна область пониженной эхогенности, окружённая кап­сулой или без неё. Иногда при одинаковой эхоген­ности гноя и печёночной ткани абсцесс не обнару­живают (ложноотрицательный результат исследо­вания). В таких случаях, учитывая клинические данные, в качестве дополнительного исследования назначают КТ. Необходима аспирация содержимо­го образования под контролем ультразвука с после­дующим микробиологическим исследованием. За­тем возможна лечебная аспирация или дренирова­ние абсцесса с помощью катетера.

Допплеровское ультразвуковое исследование [ 191

Допплеровское УЗИ позволяет определить ско­рость и направление кровотока в сосуде по разни­це между частотой ультразвукового сигнала, ис­пускаемого датчиком, и частотой отражённого от сосуда эхосигнала. Методика сложна и требует от исследователя определённого навыка. Для каждого из сосудов печени — печёночной вены (рис. 5-6), печёночной артерии и воротной вены (см. рис. 10-23) — характерен свойственный только ему доп­плеровский сигнал (см. главу 10). Метод приме­няют при подозрении на блок печёночной вены [4], тромбоз печёночной артерии (при трансплан­тации печени) и воротной вены [1]. При порталь­ной гипертензии можно определить направление кровотока по воротной вене и наличие портока­вальных шунтов. Уплощение допплеровской вол­ны кровотока по печёночным венам характерно для цирроза печени [7].

Мониторинг кровотока по трансъюгулярным внутрипеченочным портосистсмным шунтам каж­дые 2—3 мес с помощью допплеровскою УЗИ ис­пользуют для выявления дисфункции шунта до по­явления её клинических признаков |15|.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Метод превосходит чрескожное УЗИ по качеству визуализации жёлчных протоков и жёлчного пузы­ря |2J и может выявить небольшой периампулярный рак. Применение ею ограничивается недоста­точной доступностью оборудования и необходимо­стью в высококвалифицированных специалистах.

Компьютерная томография [3, 9]

КТ позволяет получить изображение печени в виде последовательных горизонтальных срезов. Томограм­мы следует рассматривать как бы снизу. Для иссле­дования печени обычно требуется 10—12 срезов. Тра­диционная КТ уступает место спиральной КТ. При обычном исследовании происходит последователь­ная послойная съёмка интересующей области. Рас­стояние между слоями 7—10 мм. При получении каж­дого кадра больной задерживает дыхание.

Спиральная КТс непрерывной спиральной съём­кой требует меньшего времени (15—30 с) и прово­дится при однократной задержке дыхания. Изоб­ражение преобразуется в отдельные кадры. Досто­инством метода является возможность регистрации изображения в момент максимальной концентра­ции контрастного вещества в исследуемых сосудах |3|. Спиральная КТ превосходит традиционную по качеству изображения, особенно мелких сосудов.

Диагностика опухолей более эффективна. С по­мощью компьютерного преобразования можно получить трёхмерное изображение и оценить вза­имосвязь кровеносных сосудов с опухолью, а так­же состояние жёлчных путей (при внутривенном контрастировании).

Томограммы позволяют детально изучить ана­томические взаимоотношения органов брюшной полости на уровне среза (рис. 5-7). Для лучшей визуализации желудка и двенадцатиперстной киш­ки применяют пероральное контрастирование. При внутривенном струйном или капельном введении контрастного вещества, а также при портальной ангиографии можно видеть кровеносные сосуды с последующим контрастированием паренхимы пе­чени. Контрастное вещество выводится почками. Исследование жёлчных путей с помощью внутри­венной холангиографии проводят редко и только у больных с нормальными функциональными пе­чёночными пробами. КТ позволяет исследовать ок­ружающие печень органы, в частности почки, под­желудочную железу, селезёнку, и забрюшинные лимфатические узлы.

КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени. Она в меньшей степени, чем УЗИ, зависит от навыков исследова­теля, а компьютерные томограммы легче интер­претировать. Результаты КТ более воспроизводи­мы, и, кроме того, её можно выполнить у тучных больных. Раздутая петля кишечника иногда может быть причиной артефакта, который легко устра­нить, изменив положение больного. Боль и после­операционные повязки не препятствуют проведе­нию исследования. КТ позволяет выполнить при­цельную биопсию печени.

Рис. 5-7. Компьютерная томограмма с контрастированием. Видны печень (1), селезёнка (2), почка (3), тело позвонка (4), аорта (5), поджелудочная железа (6) и желудок (7).

Недостатками КТ являются высокая стоимость, лучевая нагрузка и невозможность перемещения сканера к больному.

Печень представляется гомогенной, коэффици­ент поглощения (в единицах Хаунсфилда) равен таковому для почек и селезёнки. В области ворот визуализируются ветви воротной вены. Внутривен­ное контрастирование позволяет с уверенностью отличить их от расширенных жёлчных протоков. Как правило, видны печёночные вены. КТ с кон­трастированием позволяет увидеть воротную вену и оценить её проходимость. Прорастание опухоли или обструкция тромбом может быть видна. При кавернозной трансформации на месте обструкции воротной вены визуализируются два контрастиро­ванных сосуда или более. Однако для выявления патологии воротной вены лучшим методом оста­ётся допплеровское УЗИ.

При синдроме Бадда—Киари неоднородное кон­трастирование печёночной ткани (рис. 5-8) может быть расценено как опухоль печени (псевдоопу­холь). При этом хвостатая доля увеличена.

КТ с контрастированием позволяет увидеть се­лезёночную вену, а при портальной гипертензии — коллатерали, расположенные вокруг селезёнки и забрюшинно (рис. 5-9). Можно видеть также шунты, как спонтанные, так и наложенные хирур­гическим путём.

Визуализация неизменённых внутри- и внепе­ченочных жёлчных протоков затруднена. Выявля­ются содержащие кальций камни жёлчного пузы­ря. КТ применяют при решении вопроса о нехи­рургическом удалении камней жёлчного пузыря. Тем не менее в диагностике камней жёлчного пу­зыря методом выбора является УЗИ, а не КТ.

Рис. 5-8. Компьютерная томограмма печени с контрасти­рованием при синдроме Бадда—Киари. Определяются нео­днородные участки с низким коэффициентом поглощения (псевдотуморозная картина), асцит.

Рис. 5-9. Компьютерная томограмма с контрастированием. Определяются массивные коллатерали (белого цвета) вок­руг увеличенной вследствие портальной гипертензии селе­зёнки.

Рис. 5-11. Компьютерная томограмма с контрастированием у больного с жировой печенью. Резко снижен коэффици­ент поглощения паренхимы, выделяются кровеносные со­суды.

Форма печени, любые структурные аномалии и атрофия доли могут быть определены. На основе томограмм при научных исследованиях рассчиты­вают объём печени.

КТ выявляет диффузные изменения печени вслед­ствие цирроза (рис. 5-10), жировой инфильтрации (рис. 5-11) и накопления железа (рис. 5-12). Узло­ватый, неровный край зачастую уменьшенной в размерах печени характерен для цирроза. Подтвер­ждением диагноза служат асцит и спленомегалия. Особое значение КТ имеет при подозрении на цирроз, когда нарушено свёртывание крови и чрес­кожная биопсия печени опасна. Для жировой пе­чени характерен пониженный коэффициент поглощения. Кровеносные сосуды с более высоким ко­эффициентом поглощения выделяются на фоне паренхимы печени даже без контрастирования. Для оценки содержания жира в ткани печени больных алкоголизмом можно выполнить КТ с использо­ванием одного уровня энергии. Её результаты со­гласуются с данными биохимического и гистоло­гического исследования печени. Таким образом, возможна диагностика жировой печени без пунк­ционной биопсии.

Рис. 5-10. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Видны уменьшенная в размере печень с узловатым кра­ем и асцит вследствие цирроза.

Рис. 5-12. Компьютерная томограмма без контрастирова­ния у больного со вторичным накоплением железа при боль­шой талассемии. Плотность печени превышает плотность почки. Отчётливо видны ветви воротной вены.

При накоплении железа плотность печени увели­чена и на компьютерных томограммах без контрас­тирования тень печени ярче, чем тень селезёнки или почки (см. рис. 5-12). При КТ с использованием двух уровней энергии интенсивность тени коррелирует с количеством железа в ткани печени. Однако при умеренном отложении железа корреляция недоста­точно достоверна, что препятствует применению метода в клинической практике для контроля тера­пии больных с гемохроматозом.

При повышенном содержании меди печень обыч­но имеет нормальный коэффициент поглощения.

КТ выявляет объёмные образования диаметром 1 см и более. Следует проводить исследование с контрастированием и без него. Действительно, де­фект наполнения на обычной томограмме может выглядеть как участок нормальной плотности при введении контрастного вещества. И наоборот, не­видимые на стандартной томограмме очаги могут выявляться только после контрастирования.

К доброкачественным образованиям, которые зачастую обнаруживают случайно, относятся про­стые кисты и кавернозная гемангиома. Надёжным критерием диагностики простой кисты служит низкий, как у воды, коэффициент поглощения в центре очага (рис. 5-13). При небольших размерах кист может наблюдаться искусственно повышен­ный коэффициент поглощения вследствие усред­нения с коэффициентом поглощения окружающей нормальной ткани. Для подтверждения наличия небольшой кисты применяется УЗИ.

Кавернозная гемангиома выглядит как область с пониженным коэффициентом поглощения, кото­рая при введении контрастною вещества постепенно заполняется от периферии к центру (рис. 5-14). Однозначно трактовать картину удаётся только у 55% больных: в сомнительных случаях может по­требоваться проведение изотопного исследования с мечеными эритроцитами, МРТ или ангиографии.

Рис. 5-13. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Выявляются простые кисты в печени.

КТ позволяет выявлять участки уплотнения ди­аметром более 1 см при первичных и вторичных злокачественных опухолях (см. рис. 28-9 и 28-28). Их коэффициент поглощения, как правило, ниже, чем у здоровой ткани, в том числе при контрасти­ровании. Возможна кальцификация метастатичес­ких очагов, например при раке ободочной кишки. Хорошо васкуляризованные метастазы (при раке почки, хорионэпителиоме, карциноиде) заполня­ются контрастным веществом, что нехарактерно для большинства первичных опухолей. Необходи­мость проведения прицельной биопсии опрелеляет-

Рис. 5-14. На компьютерной томограмме в левой доле пе­чени большой очаг с пониженным коэффициентом погло­щения (а). При контрастировании (б) динамическое ска­нирование выявляет постепенное заполнение очага, кото­рый сравнивается по плотности с тканью печени. Такая картина характерна для кавернозной гемангиомы.

ся клинической картиной и результатами опреде­ления онкомаркёров, -ФП и карциноэмбриональ­ного антигена. КТ позволяет выявить ГЦК у 87% больных, УЗИ — у 80%, ангиография печени — у 90% [18]. Чувствительность этих методов в отно­шении внутриорганных метастазов в печени (са­теллитов) меньше и составляет 59% для КТ и ан­гиографии и 17% для УЗИ. Для выявления неболь­ших очагов применяется введение йодированных масел (йодолипол) в печёночную артерию за 2 нед до проведения КТ (см. рис. 28-11), однако и в этом случае чувствительность метода при выявлении очагов диаметром 9—40 мм не превышает 53% [24].

Наиболее чувствительным методом диагности­ки метастазов в печень служит КТ с введением контрастного вещества в селезёночную или верх­нюю брыжеечную артерию — компьютерная артериопортография (рис. 5-15). Исследование также пригодно для выявления доброкачественных и зло­качественных первичных опухолей печени [22]. Метод инвазивный, применяется, как правило, у

Рис. 5-15. Значение компьютерной портографии: а — стандар­тная компьютерная томограмма печени с контрастированием у больного с холангиокарциномой левой доли. Подозрение на метастазы в правой доле; б — компьютерная портография от­чётливо выявила множественные мелкие метастазы в правой доле. Хорошо видны воротная вена и опухоль левой доли

больных, которым предстоит резекция печени. Компьютерная портография выявляет ГЦК диа­метром менее 2 см у 75% больных [11], а частота выявления злокачественных первичных и метаста­тических опухолей печени составляет 88% [12].

Для аденом и очаговой узловой гиперплазии ха­рактерно наличие «дефекта ткани», обе опухоли близ­ки по плотности к нормальной печёночной ткани и вследствие этого могут не выявляться при КТ и УЗИ. Классическим признаком очаговой узловой гиперп­лазии является центрально расположенный рубец, однако диагностическое значение этого признака невелико из-за низкой специфичности.

Абсцесс имеет более низкий коэффициент погло­щения, чем нормальная ткань печени (рис. 5-16). Как и при УЗИ, при КТ можно аспирировать со­держимое абсцесса под визуальным контролем. Характерным признаком амёбного абсцесса счи­тают яркость его контура. При эхинококковых кистах, в особенности при длительно существую­щем неактивном процессе, обнаруживают обызве­ствление капсулы. На активную фазу указывает наличие дочерних кист.

КТ с контрастированием с успехом применяют при травме живота; с её помощью можно уточнить размеры разрывов, ушиба и выраженность гемоперитонеума [17], а также выявить ложные анев­ризмы печёночной артерии.

Для хирурга КТ играет более важную роль, чем УЗИ, так как позволяет изучить анатомию печени перед её резекцией. Можно определить сегментар­ную локализацию патологического процесса. Компьютерная портография выявляет очаги, не всегда определяемые при стандартной КТ с кон­трастированием (см. рис. 5-15).

Рис. 5-16. Компьютерная томограмма печени 21-летнего мужчины с лихорадкой и болью в правом верхнем квадран­те живота. Большое объёмное образование, из которого при дренировании получили 1 л гноя, оказалось инфицирован­ным амёбным абсцессом.

Магнитно-резонансная томография [9, 13]

МРТ — самый дорогой сканирующий метод ди­агностики, по стоимости превосходящий УЗИ в 6 раз, КТ в 2 раза. Его возможности по выявлению патологических изменений сравнимы с возможно­стями КТ, однако при использовании большин­ства протоколов для МРТ её разрешающая спо­собность ниже, чем у КТ. Выявление очагов раз­мерами менее 1 см затруднено. Несмотря на наличие быстро сканирующей техники, дыхатель­ные артефакты полностью устранить не удаётся. Характерные изменения картины при МРТ суще­ствуют лишь для отдельных патологических про­цессов в печени. Использование тканеспецифичных контрастных веществ в будущем, возможно, позволит усовершенствовать диагностику. КТ пре­восходит МРТ также по возможности визуализа­ции окружающих печень структур.

МРТ основывается на регистрации энергии, высвобождаемой при переходе упорядоченных в магнитном поле протонов с более высокого энерге­тического уровня на менее высокий. Метод безопасен с несколькими оговорками. Он неприменим у больных с кардиостимуляторами и магнитными материалами в организме (клипсы после операций, металлические инородные тела) и у беременных; затруднительно проведение МРТ у больных, нахо­дящихся в блоке интенсивной терапии, которым проводятся искусственная вентиляция лёгких и мониторинг жизненно важных функций.

Рис. 5-17. Магнитно-резонансная томограмма в норме у взрослого человека: а — Т1-взвешенное изображение (спин-эхо 300/12); б — Т2-взвешенное изображение (спин-эхо 1500/80). На фоне гомогенной печени (слева) без внутри­венного контрастирования отчётливо выявляются кровенос­ные сосуды

При МРТ можно измерять несколько парамет­ров состояния тканей, но наиболее часто опреде­ляют время релаксации Т1 и Т2, а также плотность протонов. Изображение тканей зависит от режима исследования. Для визуализации кровеносных со­судов и жёлчных протоков контрастное вещество не требуется. При этом чёткость изображения очень высокая (выше, чем при КТ), разрешающая спо­собность удовлетворительная, хотя и хуже, чем при КТ. По мере развития метода время сканирования будет сокращаться (на сегодняшний день 5—10 мин для каждой серии снимков), что позволит умень­шить дыхательные артефакты, в особенности при задержке дыхания, и улучшить разрешающую спо­собность. Изображение можно получить в несколь­ких проекциях (горизонтальной, фронтальной, са­гиттальной) в зависимости от цели исследования. МРТ отличается хорошей воспроизводимостью. Она позволяет также судить о некоторых физико-химических свойствах тканей.

Время релаксации Т1 — время, необходимое для возврата протонов в исходное положение во внеш­нем магнитном поле после радиочастотного импуль­са. Время релаксации Т2 характеризует скорость выхода протонов из состояния однонаправленности осей вследствие различия электромагнитных влия­ний соседних протонов. Плотность белка соответ­ствует числу протонов на единицу площади. Благо­даря различной реакции тканей на явление магнит­ного резонанса при МРТ можно отличить кисту с жидкостью, подострую и хроническую гематому, жир, новообразование, фиброзную ткань и сосуды.

На Т1-взвешенных изображениях печень, как правило, гомогенная, серого цвета, мощность сиг­нала от неё больше, чем от селезёнки. На Т2-взвешенных томограммах сигнал от печени слабее, чем от селезёнки (рис. 5-17). Хорошо различимы рас­ширенные жёлчные протоки.

На Т1- и Т2-взвешенных изображениях нормаль­ные кровеносные сосуды чёрного цвета, так как энергия посылаемого радиочастотного импульса с током крови покидает плоскость съёмки к моменту регистрации обратного сигнала. Используемый в отдельных случаях градиентный эхорежим позво­ляет сократить время между возбуждением прото­нов и регистрацией сигнала. При этом изображе­ние сосудов может получиться светлым.

Независимо от режима исследования можно ви­деть воротную, печёночные, нижнюю полую вены, аорту и билиарный тракт. Важно, что для визуали­зации кровеносных сосудов и жёлчных протоков контрастирование не требуется.

С помощью МРТ можно увидеть кисты, геман­гиому, первичную и метастатическую опухоль (рис. 5-18). Злокачественная опухоль бывает тём­ная (слабый сигнал) на Т1-взвешенных изображе­ниях и светлая (сильный сигнал) на Т2-взвешен-ных изображениях. Отличить ГЦК от метастазов невозможно. По предварительным данным, низ­кая интенсивность на Т2-взвешенных изображени­ях узлов аденоматозной гиперплазии (без диспла­зии) позволяет отличить её от ГЦК [16]. Каверноз­ная гемангиома в Т2-режиме отличается особой яркостью. Её можно отличить от рака, применяя спин-эхо 2000/150 [6].

МРТ выявляет накопление железа в ткани пече­ни, однако точность его количественного определе­ния недостаточна для контроля эффективности ле­чения больных с гемохроматозом. На Т1- и Т2-взвешенных изображениях печень чёрного цвета.

Магнитно-резонансная холангиография (см. рис. 29-7) — сравнительно новый неинвазивный ме­тод, применяемый лишь в немногих центрах. Она позволяет выявить стриктуры и камни жёлчных протоков [21]. Ещё не установлено, имеет ли она преимущества по сравнению с традиционно при­меняемым УЗИ с последующей диагностической или, при необходимости, лечебной эндоскопичес­кой ретроградной холангиопанкреатографии.

Накапливается всё больше данных о применении МРТ. Разрабатываются способы улучшения каче­ства изображения спин-эхо, использования быст­рой съёмки и применения новых контрастных ве­ществ, таких как соединения гадолиния и феррит. На сегодняшний день информативность МРТ пе­чени сравнима с таковой КТ. Перспективы МРТ велики, но её применение может существенно ог­раничиваться высокой стоимостью, недостаточной доступностью и сложностью интерпретации данных. В настоящее время клиницист-гепатолог не чувству­ет серьёзных затруднений, если он не имеет воз­можности выполнить абдоминальную МРТ.

Для диагностики злокачественной опухоли груд­ной клетки, тазовых органов или печени, а также для проведения прицельной биопсии методом вы­бора остаётся КТ.

Магнитно-резонансная спектроскопия

Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет неинвазивно оценить биохимические изменения в ткани in vivo. Можно выявить изменения молекул на отдельных этапах. Метод нашел применение при заболеваниях печени. Спектроскопия печени с фосфором-31 выявляет изменения при опухолях и у 40% больных с диффузными заболеваниями пе­чени [8]. Изменения эти неспецифичны, значение метода в настоящее время изучается.

Выводы и выбор метода

Выбор метода визуализации гепатобилиарной си­стемы определяется имеющейся аппаратурой, ква­лификацией оператора и интерпретатора, а также

Рис. 5-18. Магнитно-резонансная томограмма в Т1-режи­ме, горизонтальная (а) и фронтальная (б) проекции. В передневерхних отделах печени видно большое объёмное об­разование с аномальным сосудистым рисунком. Внутри -область с низкой интенсивностью сигнала, представляю­щая собой некротические массы. Сзади и ниже опухоли — нормальная ткань печени.

поставленной задачей (табл. 5-1). Нельзя разрабо­тать жёсткие диагностические алгоритмы, прием­лемые для любого подразделения. Радиоизотопное сканирование вытеснено УЗИ и КТ, которые пре­восходят его по чувствительности и информатив­ности. При большинстве заболеваний печени об­следование начинают с УЗИ, представляющего собой метод выбора в руках опытного специалис­та. При неоднозначности полученных данных их можно уточнить с помощью КТ.

При многих патологических процессах КТ и МРТ превосходят УЗИ по информативности, однако стоимость их высока, доступность ограничена. Применение в некоторых центрах КТ вместо УЗИ в качестве первого из диагностических методов объясняется не столько необходимостью, сколько доступностью метода и его удобством (для врача).

МРТ — самый дорогой из нынешних методов ска­нирования, в большинстве клиник его применяют при сложной патологии или если УЗИ и КТ недо­статочно информативны.

В качестве скринингового метода в диагностике желтух предпочтение отдают УЗИ. При необходи­мости после него для уточнения диагноза и рас­пространенности поражения проводят КТ.

Для диагностики камней жёлчного пузыря ме­тодом выбора является УЗИ.

Исследование с меченными 99mТc производны­ми ИДА служит альтернативным УЗИ неинвазив­ным методом при выявлении обструкции жёлчных протоков, в диагностике острого холецистита, а также для определения проходимости жёлчных путей и жёлчных затёков после операции.

Таблица 5-1. Неинвазивные методы визуализации при заболеваниях гепатобилиарной системы

Диагностический поиск

Выбор метода

первый

второй

третий

Объемное образование в печени

УЗИ

КТ

МРТ

Метастазы в печень

УЗИ/КТ

МРТ

Исключение ГЦК при циррозе

УЗИ

КТ

Резектабельная опухоль

КП*

МРТ

Гемангиома

УЗИ

КТ

РИИ с МЭ

Абсцесс

УЗИ/КГ

Эхинококковая киста

УЗИ

КТ

Проходимость воротной вены

ДопУЗИ

УЗИ/КТ

МРТ

Портальная гипертензия

ДопУЗИ

УЗИ

КТ

Синдром Бадда -Киари

ДопУЗИ

УЗИ

КТ

Проходимость тунга

ДопУЗИ

УЗИ/КТ

Оценка травмы

УЗИ/КТ

Цирроз

УЗИ/КГ

Жировая печень

КТ

УЗИ

МРТ

Содержание железа

КТ

МРТ

Камни жёлчного пузыря

УЗИ

Острый холецистит

УЗ И/С Г с ИДА

Расширение желчных протоков

УЗИ

Камни жёлчных протоков

УЗИ+

Жёлчные затёки

СГ с ИДА

Опухоль поджелудочной железы

УЗИ/КТ

* Компьютерная портография.

t Значение имеет только положительный результат.

Примечаиие. РИИ с МЭ — радиоизотоп нос исследование с мечеными эритроцитами; ДопУЗ — допплеровское УЗИ;

СГ с ИДА — сцинтиграфия с производным ИДА.