Чернодробна цироза

Резюме

Чернодробната цироза представлява разрушаване на делчестата и съдовата структура на черния дроб с развитие на възпалителна фиброза, регенераторни възли, съединителнотъканни септи и псевдоделчета. Заболяването е късна последица от различни заболявания на черния дроб и води до развитие на чернодробна недостатъчност и портална хипертония.

От какво се причинява?

Чернодробната цироза е хронично заболяване, което е резултат от различни заболявания и увреждания на чернодробната тъкан. На базата на настъпилите структурни нарушения причината за развитие на цирозата не може да бъде посочена. Най-честата причина за развитие на чернодробна цироза в Европа и САЩ е засилената консумация на алкохол. Границата на токсичното увреждане на алкохола е индивидуална. Тя зависи от наличието на предшестващи заболявания, възраст и пол на пациента. Капацитетът на алкохолдехидрогеназата (ензимът, който разгражда алкохола) при жените е значително по-нисък отколкото при мъжете. За мъжете токсичната граница възлиза на около 60 g алкохол дневно, а за жените - около 20 g. Така например 60 грама алкохол се съдържат в следните напитки: в около 1,5 l бира, в около 0,7 l вино, в около 0,2 l от други концентрирани напитки.

Друга основна причина за развитие на чернодробна цироза са хроничните хепатити - В,С и Д. Някои по-редки причини са: автоимунен хепатит, медикаментозни и токсични чернодробни увреждания, обменни заболявания - хемохроматоза, недоимък на алфа1-анти трипсин, кардиачна цироза (поради сърдечно заболяване, което води до десностранна сърдечна недостатъчност и кръвен застой в черния дроб), тропически паразитни заболявания, запушване на чернодробните вени (синдром на Budd - Chiari), първична билиарна цироза.

Какви са болестните промени?

Под въздействие на посочените токсични и патологични фактори настъпва некроза на хепатоцитите. Некрозата предизвиква възпалителни промени в чернодробното делче, което се съпътства от фибропластична активност. Развиват се съединителнотъканни септи, които съединяват чернодробни делчета, като по този начин нарушават чернодробната структура и кръвоснабдяването на хепатоцитите. Образуват се т.нар. псевдоделчета. Повтарящата се некроза засилва процесите на регенерация, което води до образуване на регенераторни възли. Хиперрегенераторните възли заедно с разрасналата се съединителна тъкан водят до нарушаване на кръвния ток в черния дроб, което причинява портална хипертония. Повишава се кръвното налягане във порталната вена, която внася кръв от храносмилателния тракт в черния дроб. Освен порталната хипертония разрастването на съединителна тъкан причинява интрахепатален шънт - преминаване на кръвта от порталните пространства в чернодробните вени, което намалява чернодробната перфузия и съответно детоксикиращата му функция.

При чернодробна цироза черният дроб е с намалени размери, повърхността му е неравна от регенераторните възли. Различават се следните видове цироза:

• микронодуларна (дребновъзлеста) чернодробна цироза - регенераторните възли са с диаметър до 3 мм;
• макронодуларна (едровъзлеста) чернодробна цироза - регенераторните възли са с диаметър от 3 мм до 30 мм;
• смесена форма на чернодробна цироза.

Повишеното портално налягане (както и други фактори) допринасят за развитие на асцит. При чернодробна цироза се нарушава синтетичната и детоксичната функция на черния дроб. Това води до намаляване на албумина в кръвта и на някои фактори на кръвосъсирването. Натрупват се вредни за централната нервна система вещества - настъпва чернодробна енцефалопатия и кома.

Нарушава се транспортът и метаболизмът на билирубина в чернодробните клетки, което води до поява на иктер.

Какви са симптомите?

Клиничната картина се представя с няколко синдрома. Наблюдават се общи симптоми - разбитост, понижена трудоспособност, лесна уморяемост, чувство на тежест или пълнота в горната част на корема, гадене, намаляване на телесното тегло. Настъпват кожни изменения като съдови звездички, телеангиектазии, зачервяване на дланите и стъпалата - палмарен и плантарен еритем, "лакирани устни, лакиран език". При чернодробната цироза са характерни хормоналните нарушения. При мъжете намалява тестостеронът и се увеличават естрогените. Това води до понижаване на половото окосмяване от мъжки тип, понижение на потентността, атрофия на тестисите. Може да се наблюдава и гинекомастия. Обикновено при преглед черният дроб е уплътнен, с неравна повърхност, твърд, с остър ръб. Увеличаването на серумния билирубин води до появата на иктер.

Свързаната с чернодробна цироза портална хипертония също предизвиква редица усложнения. Поради затрудненото кръвообращение в черния дроб кръвта преминава през колатерални съдове. По корема се наблюдават видими разширени вени, разширяват се и вените на хранопровода - варици, които могат да доведат до фатално кръвотечение. Застойните явления предизвикват и уголемяване на слезката - спленомегалия. Повишената функция на слезката – хиперспленизъм, води до намаляване количеството на кръвните клетки - тромбопения, анемия и левкопения.

Патогенетично с порталната хипертония е свързан и асцитът - процес на натрупване на течност в коремната кухина. Това води до увеличаване на телесното тегло и обиколката на корема. Той е раздут, често с пъпна херния. Това може да доведе до затруднено дишане – диспнея, поради повдигане на диафрагмата.

Нарушената функция на черния дроб води до недостатъчно неутрализиране на токсичните за централната нервна система субстанции. Сред тях са амоняк, меркаптан, феноли, мастни киселини, гама-аминомаслена киселина. В резултат на чернодробната недостатъчност се развива чернодробна енцефалопатия и кома. Клинично синдромът преминава през следните фази:

• 1 степен - начална сънливост, обърканост, нарушение на концентрационната способност, промени в настроението, едър тремор - т.нар. flapping tremor;
• 2 степен - по-силно изразена сънливост и апатия, настъпват промени при специални тестове за писане и смятане, промени в електроенцефалограмата, едър тремор;
• 3 степен - пациентът спи почти постоянно, но може да бъде събуден, рефлексите са запазени, появява се т.нар. foetor hepaticus - дъх от устата на суров черен дроб, промените в електроенцефалограмата продължават;
• 4 степен - кома, дълбок сън, пациентът не реагира на болкови дразнения, отпадат рефлексите, треморът изчезва.

Лабораторните изменения при чернодробна цироза са разнообразни. На първо място се откриват промени в показателите, отразяващи синтетичната функция на черния дроб - понижава се ензимът холинестераза, кръвосъсирващите фактори, чиято синтеза е витамин К-зависима, което се отразява на протромбиновото време, понижен е серумният албумин. При чернодробна енцефалопатия е увеличен амонякът в кръвта. При обостряне на процеса се увеличават чернодробните ензими - ASAT и ALAT. Промените при лабораторните изследвания се определят и от причината за чернодробната цироза, откриват се например вирусологични маркери при вирусни хепатити и т.н.

Тежестта на заболяването и прогнозата се определя по критериите на Child-Pugh. Те включват няколко показателя - албумин в кръвта, билирубин в серума, протромбиново време, асцит и енцефалопатия. Всеки от тези показатели се оценява според неговата степен и се определя активността на заболяването.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата на чернодробната цироза е комплексна. Тя се поставя на базата на анамнестичните данни, клиничния ход и протичането на болестта. Диагнозата се подкрепя от лабораторните данни за нарушена синтетична функция на черния дроб (намален серумен албумин, увеличено протромбиново време), патологични стойности на чернодробни ензими, вирусологични маркери (при вирусни хронични хепатити) и т.н. От образните изследвания характерните изменения в черния дроб могат да се видят при ехография, при компютърно-аксиална томография (КАТ, скенер), лапароскопия. При вземане на биопсичен материал при тънкоиглена биопсия диагнозата може да се потвърди и хистологично.

Порталната хипертония се диагностицира при доказване на варици на хранопровода чрез ендоскопско изследване, доказване на колатерали (видими разширени вени по коремната стена и на други места) чрез ехографско изследване, доплерова ехография и др. Измерването на порталното налягане може да стане чрез поставяне на катетър или директно измерване по време на операция. За увеличено налягане в портната вена се приема стойност, надвишаваща 12 mmHg.

С какво може да се обърка?

В началото на развитие на патологичните промени черният дроб може да бъде уголемен. Това може да се причини от първичен чернодробен карцином или чернодробните метастази от друго първично огнище. Клиничните синдроми при енцефалопатия (увреждане на главния мозък от токсични субстанции), спленомегалия, асцит могат да бъдат поотделно предизвикани от други заболявания, поради което диагнозата трябва да бъде комплексна. Клиничната картина, образните изследвания и лабораторните промени спомагат за окончателната диагноза.

Как се лекува?

Лечението на чернодробната цироза включва общи мерки и мерки срещу основното заболяване, довело до развитие на болестта. Общите мерки на първо място включват забрана за прием на алкохол и всички хепатотоксични медикаменти. Прилагат се хепатопротектори и лаксативи (за предпазване от запек, тъй като може да бъде причина за развитие на енцефалопатия поради натрупване на токсини). При нужда се провежда заместително лечение според настъпилите дефицити. Например при алкохолизъм поради анемия се приемат витамини и фолиева киселина. Могат да се приемат мастноразтворими витамини - А, Д, Е и К. Отстраняване на причината при медикаментозно и токсично увреждане. Имуносупресивно лечение (потискащо имунната система) при автоимунен хепатит и развила се чернодробна цироза. Комбинирано лечение с интерферон и противовирусен препарат при хроничен вирусен хепатит. Медикаментозно отстраняване на медта при болестта на Уилсън (Д-пенициламин).

Лечението при възникнали усложнения е следното. При варици на хранопровода и кръвотечения от тях е неоходимо обемно заместване чрез прясно замразена плазма и кръвоспиране. Първи метод на избор е ендоскопското кръвоспиране чрез склерозиране на вариците, налагане на лигатура, облитерация (запушване на вариците с тъканно лепило). Медикаментозно лечение на кръвотечението се извършва чрез приемана на терлипресин, соматостатинови аналози (кръвоспиращи медикаменти). При масивни кръвоизливи се прави балонна тампонада със сонда на Sengstaken-Blakemore.

Лечението на леки случаи на асцит включва ограничаване приема на натрий (готварска сол), ограничаване на течностите (баланс между приети и отделени течности), лечение с алдостеронови антагонисти, контрол на теглото и електролитите. При по-тежки случаи към лечението се допълват и бримкови диуретици. При неподдаващ се на лечение асцит се прави парацентеза - лечебна пункция на асцитна течност до 2 л, съчетано с вливане на албуминов разтвор. При прибавена бактериална инфекция - бактериален перитонинт, се провежда антибиотично лечение.

В крайна фаза на чернодробната недостатъчност единствен ефикасен терапевтичен метод е чернодробната трансплантация.

Как да се предпазим?

Основните профилактични мерки са следните:

• избягване на хроничната алкохолна злоупотреба предвид факта, че алкохолизмът е една от основните причини за развитие на чернодробна цироза;
• избягване на рисково поведение и профилактика на вирусните хепатити, които могат да хронифицират;
• избягване на хепатотоксични медикаменти и работа в среда с вредни химични вещества;
• лечение на сърдечна недостатъчност.

Другите, по-редки причини за развитие на цироза, са заболявания с неизяснена причина (автоимунни хепатити, първична билиара цироза и др.) и за тях първична профилактика не може да бъде направена.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Терапевтичните и лечебните процедури при поставяне на диагнозата зависят от давността на заболяването, причините за неговото възникване и съпътстващите усложнения. За профилактика на усложненията е важно да се спазват предписаната диета и абсолютно въздържание от алкохол. При диагностицирани варици на хранопровода е важна профилактиката на първично или повторно кървене от варици, като може да се направи склерозиране, да се приемат медикаменти от групата на бета-блокерите или да се проведат хирургически интервенции. Те се състоят в различни шънтови способи, които целят намаляване на порталното налягане. Те се налагат, когато склерозирането на вариците, медикаментозното лечение или наложената лигатура са неефективни. Шънтовите операции са различни варианти според съпътстващите усложнения и имат различен терапевтичен ефект.

Навременното лечение на кръвоизливи от стомашно-чревния тракт е от изключителна важност, защото те са предпоставка за развитие на чернодробна енцефалопатия. За предпазване от нейното развитие важно значение има и своевременното лечение на бактериални инфекции. Отключващ фактор за развитие на чернодробна недостатъчност може да бъде и прием на богата на белтъци храна и запек.