В 1832 г. в Англии Ходжкин описал несколько случаев совместного поражения лимфатических узлов и селезенки. В его описание вошли различные формы поражения лимфатических узлов, в том числе и случаи лимфогранулематоза. Только точный гистологический анализ помог выделить среди всех этих заболеваний определенные клинические формы. В 1898 г. в Германии Штернберг и Палтауф дали полную гистологическую, а затем и клиническую характеристику этого заболевания. По фамилиям авторов, описавших это заболевание, оно называется также часто болезнью Ходжкина, а в Германии - болезнью Палтауф-Штернберга. Однако еще в 1890 г. С. Я. Березовский описал клинику заболевания и характерные для него гигантские клетки.

Точных статистических данных мы не имеем, но следует считать, что лимфогранулематоз есть одно из наиболее часто встречающихся генерализованных заболеваний лимфатического аппарата.

По данным Шимкина, число больных лимфогранулематозом с годами растет: в 1925 г. болезнь Ходжкина наблюдалась в количестве 0,8 на 1000 смертных случаев, в 1949 г. - 1,6 на 1000.

Этиология и патогенез лимфогранулематоза. Этиология заболевания точно не установлена. Лимфогранулематоз рассматривается рядом авторов как воспалительный процесс. Есть черты, которые сближают его и со злокачественными новообразованиями. Это выразилось и в названии granuloma malignum - злокачественная гранулема. Есть черты, которые сближают лимфогранулему с системными заболеваниями кроветворных органов - некоторая системность поражения именно лимфатической ткани.

Лимфогранулема по своей характеристике занимает среднее место между хронической воспалительной гранулемой и истинным злокачественным новообразованием. По международной классификации заболеваний лимфогранулема помещена среди злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани.

Лимфогранулематозные узлы образуют опухолевидные разрастания. Но лимфогранулематозный узел в отличие от новообразования - бластомы, состоящей из однотипных клеток, образован различными клетками: фибробластами, нейтрофилами, эозинофилами, клетками Березовского-Штернберга. Этот разнообразный состав узелка говорит против возможности его опухолевой природы. Против этого свидетельствует и закономерность развития узелка с исходом в плотное соединительнотканное образование. Преимущественное поражение лимфатической ткани, вернее ее стромы, сближает лимфогранулематоз с ретикулоэндотелиозами (ретикулезами).

До настоящего времени ряд авторов считает лимфогранулематоз своеобразной реакцией на инфекцию.

У больных лимфогранулематозом очень часто встречаются признаки туберкулеза. При прививках морской свинке кусочков гранулемы часто удавалось получить туберкулезную инфекцию у привитого животного. Посевы на специальные среды (яичные) также давали рост туберкулезной палочки. Все это заставляло предполагать, что лимфогранулематоз есть своеобразная форма туберкулеза, связанная, очевидно, с особой реакцией на нее микроорганизма. Однако непонятно в таком случае, почему в одном органе рядом можно найти лимфогранулематозный узелок и бугорок с типичными клетками Лангганса. Если же лимфогранулематоз есть результат внедрения особого вида палочки Коха, ее ослабленной разновидности, то непонятна злокачественность течения болезни. Таким образом, по-видимому, вопрос о туберкулезной этиологии лимфогранулематоза отпадает. Но необходимо признать, что лимфогранулематоз и туберкулез пораженных лимфогранулематозом лимфатических узлов сочетаются часто. Поиски специфического возбудителя пока определенным успехом не увенчались; это относится и к вирусам. Многочисленные высевавшиеся при лимфогранулематозе микробы не являются возбудителем заболевания. Против чисто инфекционной теории лимфогранулематоза говорит и отсутствие заразительности заболевания.

Мужчины болеют лимфогранулематозом раза в два чаще, чем женщины. По Ерусалимскому, это преобладание мужского пола в отношении заболевания лимфогранулематозом выражено не так резко. По его же данным, свыше 50% случаев приходится на наиболее работоспособный возраст (20-45 лет).

М. Шимкин, изучивший 254 случая лимфогранулематоза, приводит отношение между заболеваемостью лимфогранулематозом мужчин и женщин, равное 1,7 : 1, т. е. имеется четкое преобладание мужчин. Следует указать, что до 1944 г. оно было более резко выражено. По данным Шимкина, наиболее поражаемым является третье десятилетие жизни (20-29 лет).

Патологическая анатомия. На секции находят значительное увеличение лимфатических узлов. В отдельных областях оно обычно выражено более резко: то более резко увеличены шейные лимфатические узлы (чаще всего), то узлы средостения (менее часто), то узлы в брюшной полости (редко). Лимфатические узлы, давно захваченные процессом, плотны, недавно пораженные - мягки. Плотность более старых узлов отличает узлы при лимфогранулематозе от узлов при лейкозах. Далее, при лимфогранулематозе отдельные лимфатические узлы могут быть совершенно свободными от процесса. Размягчения, творожистого перерождения при лимфогранулематозе не бывает. Это отличает его от туберкулеза лимфатических узлов. На разрезе узлы серого или желтоватого цвета. Помимо лимфатических узлов, гранулемы могут встречаться по существу во всех органах, наиболее часто в селезенке и печени. Характерна селезенка при лимфогранулематозе. Она пронизана то более, то менее сильно гранулематозными узлами и напоминает по виду копченую колбасу, прошпигованную кусочками сала.

Гистологическое исследование лимфатического узла на высоте развития процесса показывает, что в строме лимфатического узла происходит разрастание так называемых клеток Березовского-Штернберга (по авторам, их описавшим), инфильтрация узла нейтрофилами и, что особенно характерно, многочисленными эозинофилами; появляются многочисленные фибробласты. В узлах находят также плазматические клетки. Клетки Штернберга превращаются в дальнейшем в гигантские клетки, по своей величине и по прихотливой форме ядра напоминающие мегакариоциты костного мозга. Многие авторы считают, что клетки Штернберга происходят из ретикулоэндотелия, из гистиоцитов. В центре узлов встречаются некрозы. Обратное развитие гранулемы идет за счет разрастания фибробластов и образования соединительнотканного рубца. Эозинофильные клетки и клетки Штернберга в это время отступают на второй план и под конец исчезают. Как выше уже упомянуто, нередко сосуществование в одном и том же органе типичного лимфогранулематозного узла с эозинофилами и клетками Березовского-Штернберга и туберкулезного бугорка с клетками Лангганса.

Сочетание туберкулезного процесса с лимфогранулематозом Н. Н. Аничков и С. С. Вайль, по сводке секционных данных, нашли в 43,5% случаев лимфогранулематоза.

Нередко при лимфогранулематозе обнаруживается амилоидное перерождение органов.

Симптомы лимфогранулематоза разнообразны в зависимости от локализации процесса и его злокачественности. Начальным симптомом, обращающим на себя внимание, является обычно увеличение лимфатических узлов. Иногда больные при первом исследовании указывают, что незадолго до заболевания появлялись "железки", которые потом исчезли или значительно уменьшились.

Часто заболевание начинается с шейных узлов с одной стороны. Постепенно увеличивается число пораженных узлов и их величина, затем тем же изменениям, но в меньшей мере подвергаются лимфатические узлы и на другой стороне шеи. "Воротник одежды не застегивается", - так обычно жалуются больные. При увеличении подмышечных лимфатических узлов затрудняются движения руками. При увеличении узлов средостения нарушаются функции дыхания, кровообращения, глотания. При локализации лимфогранулем в лимфатических узлах полости живота симптомы иногда очень нехарактерны. Глубокие узлы прощупываются неясно. При этой локализации наиболее часты ошибки распознавания.

В других случаях растущие ретроперитонеальные узлы дают явления сдавления: при сдавлении воротной вены - асцит, при сдавлении желчных протоков - желтуху и т. д.

Узлы достигают иногда больших размеров: величины сливы, яблока, при росте спаиваются вместе. Свежие узлы мягки, более старые - плотны. Они никогда не нагнаиваются, на коже над ними не бывает воспалительной реакции.

Селезенка увеличена, плотна, иногда достигает больших размеров, выступая из-под края ребер на ладонь и больше. Иногда она болезненна, видимо, от наличия периспленита. При железистой форме заболевания селезенка может быть не увеличена.

Часто наблюдается кожный зуд. Он может быть и первым симптомом и симптомом, наиболее беспокоящим больного. Встречаются также специфические поражения кожи, т. е. лимфогранулемы в ней в виде узелков. Особая кожная форма лимфогранулематоза называется mycosis fungoides - грибовидный микоз.

Одним из существенных симптомов лимфогранулематоза является лихорадочная температура. Она характерна своей волнообразностью. Периоды нормальной температуры сменяются волнами повышенной. Обычно такая волна постепенно поднимается и также постепенно снижается. Иногда температура, дойдя до высоких цифр, держится на одном и том же уровне по вечерам, давая снижения градуса по утрам. В отдельных случаях повышения температуры имеют свой ритм, например: в течение 10 дней температура высокая (38-39°), в течение же следующих 10 дней - нормальная. Такие температурные волны, очень похожие одна на другую, наблюдаются иногда месяцами. Иногда кривая температуры полностью воспроизводит кривую возвратного тифа, иногда напоминает кривую брюшного тифа, сепсиса, малярии и т. п..

Обычно одновременно с повышением температуры увеличиваются в объеме и становятся болезненнее лимфатические узлы и селезенка.

Больные теряют в весе, худеют, нарастает кахексия. В моче при лимфогранулематозе часто находят положительную диазореакцию.

Важны изменения со стороны крови. Обычен лейкоцитоз (иногда даже до 40 000, но более часто встречается умеренный лейкоцитоз - 10 000-18 000). Иногда, в частности при локализации гранулематоза в полости живота, наблюдается лейкопения. Лейкоцитарная формула напоминает клеточный состав гранулематозных узлов. Наблюдается нейтрофилез. Количество лимфоцитов обычно уменьшено и относительно (часто 8-10% вместо 23%), и абсолютно. Это указывает на гибель в лимфатических узлах лимфоцитов. Количество моноцитов увеличено (до 10-12%). Встречаются атипические одноядерные клетки - гистиоциты и плазматические клетки. Характерно почти постоянное наличие эозинофилов (обычно при других лихорадочных процессах исчезающих). Часто процент их доходит до 15-20. Указываются и более высокие цифры. При прогрессировании страдания наблюдается анемия гипохромного характера. Особенно она бывает выражена при доминирующей брюшной локализации процесса. Количество тромбоцитов обычно в пределах нормы или увеличено. Но опять-таки при брюшной локализации процесса могут наблюдаться тромбопения и явления геморрагического диатеза.

Пункция костного мозга, по большинству авторов, дает отрицательные результаты в смысле находок клеток Березовского-Штернберга и выявления какой-нибудь специфической для лимфогранулематоза картины клеточного состава костного мозга. Но Кинле удавалось обнаружить специфические клетки в пунктате. Он находил типичные гигантские клетки (в 5 из 25 исследованных им случаев). Ядра их в результате, видимо, амитотического деления состоят из отдельных образований. Наряду с ними Кинле находил более мелкие клетки с бледной голубоватой широкой протоплазмой.

М. И. Аринкин систематически производил пункцию пораженных гранулематозным процессом лимфатических узлов и исследовал пунктат (аденограмму). Он получал небольшую капельку сероватой, мутной жидкости и исследовал состав клеток в ней на обычных мазках. В начале процесса в пунктате преобладали лимфоциты с небольшой примесью моноцито-подобных клеток. С течением времени количество лимфоцитов уменьшается, увеличивается количество нейтрофилов. Ретикуло-эндотелиальные клетки увеличиваются в числе. В их ядрах имеются явления митотического и амитотического деления. Здесь же располагаются большие (гигантские) клетки с темно-синей протоплазмой (окраска по Романовскому-Лейшману). Ядро в них круглое или овальное, с ядрышками. Некоторые из этих клеток содержали несколько центрально расположенных ядер. М. И. Аринкин с полным основанием считает, что эти гигантские клетки происходят "из свободных эндотелиальных и ретикулярных клеток путем митотического и амитотического деления их ядер и роста протоплазмы".

Длительно текущий лимфогранулематоз часто осложняется амилоидозом почек с соответствующими изменениями мочи.

Отдельные формы. Лимфогранулематоз в патологоанатомическом и до некоторой степени в клиническом отношении - четко очерченное заболевание. Но в зависимости от различной преимущественной локализации поражений он может принимать ту или иную форму. Различают форму с преимущественным поражением поверхностных лимфатических узлов, медиастинальную форму, спленомегалическую, тифозную (при преобладании общих явлений), брюшную. При поражении лимфатических узлов средостения возможно образование выпота в полостях плевры. При поражении забрюшинных узлов возможно образование выпота в брюшной полости. В редких случаях (обычно при поражении узлов шеи) может наблюдаться клиническая картина так называемой болезни Микулича, т. е. поражение слюнных и слезных желез с их увеличением, придающее своеобразную форму лицу.

Наряду с типичными случаями лимфогранулематоза описываются болезненные формы с таким же системным поражением лимфатического аппарата, но отличающиеся по гистологической картине от лимфогранулематоза.

В 1955 г. в руководимой нами клинике Т. А. Давыдова наблюдала случай лимфогранулематоза, протекавшего с лихорадкой возвратного типа и резкой желтухой вследствие сдавления лимфатическими узлами желчного протока. При этом отмечалось периодическое заметное уменьшение селезенки в период снижения температуры (на 14-20 дней). Длительность заболевания 6 месяцев.

К. Штернберг описал случай, когда заболевание длилось 2 года с упорными жалобами со стороны желудка (рвота). На секции в этом случае была обнаружена картина, напоминающая лимфогранулематоз с преимущественным поражением желудка и брюшных лимфатических узлов. Микроскопическое исследование выявило наличие в пораженных участках клеток, резко отличающихся от клеток, типичных для лимфогранулематоза. Полностью отсутствовали и явления обратного развития с образованием рубцов.

Течение и прогноз. Прогноз безнадежный. В отдельных случаях наблюдается острое и короткое течение. Смерть наступает через 8-10 недель. Чаще заболевание тянется 2-4 года и даже 6 лет. Средняя продолжительность болезни 3 года. В отдельных случаях больные живут до 8 лет от начала заболевания. По данным Шимкина, средняя длительность заболевания 44 месяца. Следует отметить, что нет изменения длительности заболевания до 1940 г. и в следующее десятилетие (т. е., видимо, новейшие методы лечения не удлиняют жизни). Дольше 5 лет живут 26,5% больных.

Диагноз. Диагноз в ряде случаев труден. Он ставится на основании прогрессирующего увеличения лимфатических узлов в той или другой области тела. Узлы в первой стадии болезни мягки, не сопровождаются воспалительными явлениями со стороны покровов, без нагноения. Могут наблюдаться те или иные симптомы сдавления. Характерны лихорадочные повышения температуры, обычно волнообразные, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и наличие большого количества эозинофилов в крови. В более поздний период нередка лейкопения и лимфопения. Часто имеется кожный зуд.

При локализации в средостении рентгенологическое исследование и вся клиническая картина дают симптомы опухоли средостения. Очень трудна диагностика лимфогранулематоза при локализации только в полости живота. Здесь следует обращать внимание на волнообразную температуру, наличие эозинофилии и нарастающую анемию; возможен нейтрофильный лейкоцитоз.

Необходимо тщательное цитологическое исследование плеврального выпота, асцитической жидкости при явлениях экссудативного плеврита или выпота в полости брюшины в случае предположения лимфогранулематоза. Чекулаеву удалось показать наличие в таких выпотах клеток ретикулоэндотелиального характера, дающих переходные формы к гигантским клеткам Штернберга. Встречаются и типичные клетки Березовского-Штернберга.

Гордон предложил свой способ диагностики (реакция Гордона). Производится удаление одного из пораженных лимфатических узлов. Последний освобождается от соединительной ткани и жира, измельчается. Приготовляется 10% эмульсия его, которую затем впрыскивают в мозг и в вену кролику. Через несколько (4-15) дней у кролика, если был введен материал из лимфогранулемы, развиваются явления энцефалита: атаксия, судороги, параличи. Введߤ�D%D��/ие тем же путем кроликам эмульсии из туберкулезных, лейкемических, саркоматозных лимфатических узлов реакции Гордона не дает. Реакция Гордона представляет известный теоретический интерес, но специфической не является.

Основным способом диагностики остается удаление доступного, достаточно большого и мягкого лимфатического узла и его гистологическое исследование (биопсия). Нахождение эозинофилов и в особенности клеток Березовского-Штернберга делает несомненным диагноз лимфогранулематоза.

Наряду с гистологическим исследованием оперативно удаленного лимфатического узла имеет значение и простая пункция пораженных узлов с последующим исследованием пунктата. Простота манипуляции, возможность путем повторных пункций изучать динамику процесса имеет много преимуществ.

В дифференциально-диагностическом отношении важны отличия лимфогранулематоза от туберкулезного поражения лимфатических узлов. Туберкулезные узлы нагнаиваются, спаяны друг с другом, прорываются наружу и оставляют после себя фистулезные ходы и рубцы. Необходимо иметь в виду возможность появления лимфогранулем на шее рядом со старыми рубцами от нагноившихся в детстве туберкулезных узлов ("золотухи") и вообще уже упомянутое нередкое сочетание туберкулеза и лимфогранулематоза лимфатических узлов.

При лейкозе (лимфаденозе) лимфатические узлы различных областей гиперплазируются более равномерно и более одновременно. Вопрос решает исследование крови: подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (высокие цифры лейкоцитов и наличие молодых их форм в крови при лейкемии). Пункция костного мозга дает характерную картину лейкоза. При лимфогранулематозе, как указано, в пунктате в отдельных случаях можно найти гигантские клетки. Отмечают обычно некоторое увеличение числа лимфатических клеток и эозинофилов.

При брюшной локализации лим%���D4%�M4Eгранулематоз необходимо дифференцировать с различными общими лихорадочными процессами. Волнообразное течение имеет бруцеллез. В таких случаях помогает реакция Райта, дающая при этом заболевании положительный результат. При брюшном тифе для диагноза используется наличие бактериемии, реакции агглютинации. Иногда лимфогранулематоз чрезвычайно трудно дифференцировать с сепсисом, а также с туберкулезом брюшины. При сепсисе иногда удается установить первичный очаг поражения и выделить возбудитель из крови. Наблюдается токсическая зернистость нейтрофилов. При туберкулезе брюшины селезенка не увеличена, нет типичной волнообразной температуры.

Лечение. Лимфогранулематоз в настоящее время является неизлечимой болезнью.

Основным методом лечения служит рентгенотерапия. Л. Д. Подлящук рекомендует облучение с нескольких полей. С одного поля однократная доза доводится до 200 г. Однако удовлетворительные результаты достигаются при применении щадящих доз (100 г). Общая доза на курс лечения в среднем равняется 1800 г. При помощи указанных доз в сочетании с переливаниями эритроцитарной взвеси удается довести курс лечения до конца без развития лейкопении, анемии, тромбоцитопении. Особенно быстро исчезают молодые узлы.

Сообщались отдельные случаи, когда возврата болезни после рентгенотерапии не наблюдалось. Как правило, лечение дает только временное улучшение в отношении местных симптомов и общего состояния. Рано или поздно наступают возвраты, требующие нового облучения.

Лечение рентгеновыми лучами может изменить течение болезни. В некоторых случаях лимфогранулематоз, протекавший как заболевание, поразившее исключительно лимфатические узлы, после рентгенотерапии становится преимущественно висцеральным. Энергичная рентгенотерапия ведет к замене лимфогранулематозной ткани плотной рубцовой тканью. Но, как правил����D2C�9� других местах возникают все новые очаги болезни.

Как вспомогательное средство применяют препараты мышьяка. Негели предпочитает дачу арсецетина по 0,05 г 3 раза в день внутрь. Он же применяет под кожу Acidum arsenicosum; 1 г мышьяковистой кислоты кипятят в 100 мл дистиллированной воды в течение часа. Прибавляется 5 мл 0,5% раствора карболовой кислоты. Начинают впрыскивать с 0,001 г Ac. arsenicosi, прибавляя ежедневно по 0,001 г, и доходят до 0,01-0,015 г Ac. arsenicosi. Препараты мышьяка, по-видимому, целесообразно применять параллельно с рентгенотерапией. Лечение препаратами радиоактивного фосфора, по мнению большинства исследователей, себя не оправдало.

Азотсодержащие аналоги иприта в лечении больных лимфогранулематозом в настоящее время применяются довольно широко. У нас наиболее распространены эмбихин и новоэмбихин (эмбихин № 7), впервые примененные Л. Ф. Ларионовым.

Новоэмбихин вводится в вену в разовой дозе 5-8 мг (методика приготовления раствора описана в разделе о лечении хронических лейкозов). Начинают обычно с 4-5 мг, а иногда и с 3 мг (при низком исходном количестве лейкоцитов). Промежутки между вливаниями 2-3 суток; на курс 10-15 вливаний. В ряде случаев необходимо прибегать к повторным курсам.

Определенный лечебный эффект, по данным Л. Ф. Ларионова, А. Ф. Тура, Т. С. Янковской, не вызывает сомнений. Мы имели возможность наблюдать в клинике 7 больных, лечившихся эмбихином, и отмечали непосредственный временный эффект, не превосходивший, однако, эффект рентгенотерапии.

В начале рецидива необходимо повторное лечение. При медленно текущих формах удавалось добиться ремиссии на сроки от 4 месяцев до 2 лет.

А. Ф. Тур считает целесообразной комбинацию лечения эмбихином с переливанием крови или взвеси эритроцитов. Одновременно с этим рекомендуется назначение тезана (по 0,03 г 3 раза) в целях борьбы с наступающей лейкопенией. Эмбихинотерапия может и должна проводиться там, где рентгенотерапия невозможна (у�%B��D%B����ерсальное поражение лимфатических узлов, недоступность их) или неэффективна.

В настоящее время делаются попытки сочетанного лечения больных лимфогранулематозом кортизоном и азотсодержащими аналогами иприта.

Применяли при лимфогранулематозе колхицин по 3 мг в вену каждые 3 дня. Отмечалось четкое антипиретическое и аналгезирующее влияние. Ремиссии и при этом способе лечения очень короткие.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский