Трудности дифференциальной диагностики асцита при лимфангиолейомиоматозе

Е. С. Григорьева, О. М. Драпкина, Н. Е. Кузнецов, В. Т. Ивашкин

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, №4, том 12, с.87-90

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.X. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Описан клинический случай диагностики лимфангиолейомиоматоза (ЛАМ). По мнению авторов, если в клинической картине пациенток молодого возраста доминируют прогрессирующая одышка, рецидивирующий пневмо- и хилоторакс, хилоперикард, кровохарканье, асцит и лимфаденопатия, то необходимо заподозрить ЛАМ.
Ключевые слова: асцит, одышка, лимфаденопатия, лимфангиолейомиоматоз.

Лимфангиолейомиоматоз - редкая патология, возникающая у женщин детородного возраста; характеризуется прогрессирующей одышкой, пневмо-, хилотораксом и кровохарканьем, вызванными кистозными изменениями в легочной паренхиме и пролиферацией перибронхиальных гладкомышечных волокон в лимфатической зоне.

Этиология и патогенез лимфангиолейомиоматоза изучены мало. Однако существует гипотеза, основанная на идее овариального нарушения с преобладающими респираторными проявлениями. Это предположение объясняется, во-первых, тем, что болезнь возникает у женщин в детородном возрасте. Во-вторых, она прогрессирует во время менструации и беременности. В-третьих, в легочной ткани находятся рецепторы к эстрогенам и прогестерону. В-четвертых, улучшение наступает при лечении прогестероном или после оофорэктомии.

Имеются данные о вовлечении в патогенез лимфангиолейомиоматоза оральных контрацептивов. Однако, по результатам исследования 23 пациенток с этой болезнью, их роль не доказана. Сообщается только о 6 женщинах старше 35 лет с лимфангиолейомиоматозом.

Предполагаемый механизм развития симптомов включает усиленную пролиферацию гладкомышечных волокон легочной паренхимы, в результате которой гипертрофированные гладкомышечные волокна окружают и блокируют воздухоносные пути, легочные артериолы, венулы, лимфатические сосуды, что ведет к обструкции воздухоносных путей, кровохарканью, накоплению хилезного плеврального выпота.

Прогноз у таких больных, как правило, неблагоприятный. Летальный исход наступает в сроки от 2 до 10 лет. Средняя продолжительность жизни - 5 лет. Описаны случаи болезни с летальным исходом через 17 лет. Непосредственная причина смерти - прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Приводим описание собственного клинического наблюдения лимфангиолейомиоматоза, встретившегося в нашей практике впервые, которое, по-видимому, может представлять интерес для широкого круга врачей.

Больная Л., 57 лет, поступила в отделение кардиологии с жалобами на выраженную одышку при обычной ходьбе, чувство нехватки воздуха в ночное время, заставлявшее принимать вертикальное положение, увеличение объема живота, отеки нижних конечностей, общую слабость.

Анамнез болезни. С 17 лет у пациентки постоянный сухой кашель. С 35 лет (1979 г.) появилась одышка при умеренной физической нагрузке; в этом же году перенесла надвлагалищную ампутацию матки после искусственного аборта, осложнившегося некрозом матки. С 1993 г. одышка прогрессировала: (с трудом поднималась на 3-4 ступеньки). При кашле появилась трудноотделяемая светлая мокрота в виде сгустка. Периодически сгусток был кровяным. С 1995 г. увеличился живот.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлен асцит. Так как причина асцита была неясной, проведена диагностическая лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружены 200 мл геморрагической жидкости и кистозное перерождение правого яичника. В забрюшинном пространстве определялась инфильтративно растущая опухоль с развитой сосудистой сетью, мягкая, располагающаяся по ходу крупных сосудов.

Удалить опухоль не представилось возможным. Правый яичник резецировали. При гистологическом исследовании опухоль полиморфная, построенная из гладкомышечных элементов, расположенных вокруг сосудов, строящих "причудливую картину". Ядра клеток округлой и вытянутой формы, без патологических митозов. В отдельных участках клетки образовывали переходные формы от гладкомышечных к лимфоидным. Картина была характерна для эпителиоидной лейомиомы ангиоматозного типа.

За последние 5 лет пациентка больше не госпитализировалась. Асцит уменьшился на фоне приема верошпирона. Поступила в клинику в связи с прогрессированием одышки, увеличением живота.

При поступлении в клинику. Обращал внимание отечно-асцитический синдром. Периферические лимфоузлы не пальпировались. Дыхание в легких ослабленное, везикулярное. Слева с уровня VII ребра - значительное ослабление дыхания, притупление перкуторного звука, выслушивались незвучные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Частота дыхательных движений - 22 в минуту. Шейные вены не набухшие. Тоны сердца ослаблены, выслушивался систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. АД - 110 и 70 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет свободной жидкости в брюшной полости. Окружность живота на уровне пупка - 97 см, окружность левой голени - 57 см, правой голени - 50 см. Печень пальпировалась у края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась.

Выраженный асцит диктовал необходимость дифференциальной диагностики (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика асцита

Первичные болезни брюшины:

• туберкулезный перитонит
• перитониты другой этиологии
• мезотелиома

Портальная гипертензия:

• тромбоз печеночных вен
• тромбоз или стеноз нижней полой вены ниже или в месте впадения печеночных вен
• обтурация или стеноз воротной вены и ее ветвей
• цирроз печени
• опухоль печени
• другие болезни печени

Болезни сердца и перикарда:

• констриктивный перикардит
• правожелудочковая сердечная недостаточность

Синдром Мейгса

Клиническое и биохимическое исследования крови: патологии не выявлено. Наблюдалась лишь диспротеинемия за счет увеличения содержания a- и g-глобулинов.

Электрокардиограмма: вертикальная ось сердца, небольшое снижение вольтажа комплекса QRS в отведениях I, aVL и грудных. В отведениях I и aVL зубец Т изоэлектричен.

Ультразвуковое исследование сердца. В полости перикарда незначительное количество жидкости (до 3-3,5 мм 3) у верхушки. Признаки легочной гипертензии отсутствуют. В брюшной полости - большое количество свободной жидкости. Печень и селезенка без патологии. Портальная вена - 11,4 мм. Поджелудочная железа не изменена. В области верхнего полюса левой почки - структура размерами 35_30 мм неправильной формы, пониженной эхогенности с плотными включениями (объемное образование левого надпочечника?).

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: асцит.

На КТ легких определялись множественные, диффузно расположенные тонкостенные кисты размером от 2-3 мм до 2 см в диаметре; в средостении - лимфоузлы субаортальной и паратрахеальной групп размером до 16 мм. Просветы крупных бронхов свободны, стенки их уплотнены. Междолевая плевра уплотнена, деформирована.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: на фоне выраженного асцита матка и правый придаток не определялись (состояние после надвлагалищной ампутации матки), слева - киста яичника диаметром около 2 см. Обращала внимание инфильтрация жировой клетчатки по всей стенке малого таза, внутри которой множество округлых структур диаметром 1-2 см, сливавшихся между собой и располагавшихся между наружными и внутренними подвздошными сосудами.

Заключение результатов МРТ: картина конгломератов лимфоузлов в левой подвздошной области, что, вероятнее всего, является первичным или вторичным лимфопролиферативным процессом.

Выявленные изменения в легких необходимо было дифференцировать с туберозным склерозом Бурневилля, так как гистологические изменения при этих двух заболеваниях практически идентичны. Однако в отличие от лейомиоматоза туберозный склероз является семейным заболеванием и сопровождается умственным недоразвитием, что отсутствовало у пациентки. Кроме того, при туберозном склерозе характерны изменения почек, которые не выявлялись при КТ почек с внутривенным контрастированием.

В круг дифференциального диагностического поиска были включены такие болезни, как гистиоцитоз X, саркоидоз, диссеминированный туберкулез (табл. 2).

Как видно из данных табл. 2, все эти заболевания объединены сходной рентгенологической картиной. Однако на основании тщательного анализа жалоб, анамнеза, клинической картины и результатов исследования биоптатов выявленного образования был поставлен диагноз: лимфангиолейомиоматоз легких и внелегочные проявления.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика лимфангиолейомиоматоза

Kритерии

Лимфангиолейомиоматоз

Гистиоцитоз Х

Саркоидоз

Диссеминированный туберкулез

Пол

Женщины детородного возраста

Чаще мужчины (2:1)

Чаще женщины (2:1)

Мужчины, женщины (1:1)

Kлинические особенности

Прогрессирующая одышка (100%)

Рецидивирующие пневмо- и хилоторакс (37%)

Kровохарканье (32%)

Внелегочные проявления:

лимфаденопатия

асцит

хилезные отеки

хилоперикард

Прогрессирующая одышка

Pецидивирующий пневмоторакс

Лимфаденопатия (редко)

Одышка

Kашель

Синдром интоксикации

Волнообразное течение

Внелегочные проявления:

лимфаденопатия

поражение глаз и кожи

Одышка кашель

Kровохарканье

Синдром интоксикации

Волнообразное течение

Мокрота

Микобактерии туберкулеза

Данные функции внешнего дыхания

Обструктивные нарушения. Позже присоединяются рестриктивные нарушения

Рестриктивные нарушения. Сочетания с обструктивными нарушениями (16%)

Рестриктивные нарушения

Рестриктивные нарушения

Koмпьютерная томография

"Сотовое" легкое

"Сотовое" легкое

Пневмоцирроз
Деформация бронхов
Мелкие и крупные буллы

Meлкoочагoвaя диссеминация ("снежная буря")

Лечение

-

Kортикостероиды

Kортикостероиды

Химиотерапия

Полной верификации диагноза может помочь только открытая биопсия легкого, от которой пациентка категорически отказалась.

Гистопатологические особенности легочной паренхимы при данной болезни включают накопление гладкомышечных волокон в альвеолярных стенках, особенно вокруг бронхиол и венул.

Ультраструктурный и иммунофлюоресцентный анализы волокон показали высокое содержание гликогена в мышечных клетках и гладкомышечных антигенов.

В настоящее время серологических тестов для выявления этих антигенов пока не существует.

Лечение в связи с прогрессирующей природой болезни должно начинаться как только поставлен диагноз. Беременность и употребление эстрогенных препаратов нежелательны.

Анализ 30 опубликованных случаев лимфангиолейомиоматоза показал, что из 8 способов лечения прогестерон и оофорэктомия были наиболее эффективными и чаще приводили к улучшению.

В другом отчете об антиэстрогенной терапии 8 женщин с лимфангиолейомиоматозом было показано, что без контрольной группы очень сложно установить, действительно ли лечение влияло на заболевание. Предполагается, что при невосприимчивом лечении может быть одно- или двусторонняя пересадка легких.

Самочувствие пациентки улучшилось. Больная была выписана из клиники и направлена на консультацию в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Таким образом, лимфангиолейомиоматоз может иногда встречаться в повседневной практике. Если в клинической картине у женщин молодого возраста доминируют прогрессирующая одышка, рецидивирующие пневмо- и хилоторакс, а также хилоперикард, кровохарканье, асцит и лимфаденопатия, то необходимо заподозрить лимфангиолейомиоматоз. Несомненно, что со временем будут разработаны новые эффективные подходы к лечению данной патологии.