Специальные методы исследования

Приёмы для определения признаков возможного асцита. Вздутый живот с выпячиванием боковых отделов указывает на возможное скопление асцитической жидкости. Асцитическая жидкость стекает вниз, а наполненные газом петли кишок поднимаются вверх. В местах скопления асцитической жидкости перкуторный звук тупой. Проведите перкуссию в латеральном направлении от области тимпанического звука в нескольких местах, как показано на рисунке.

Определите границу между областью тимпанического и тупого звука. Подтвердить наличие асцита позволяют два следующих приёма, хотя иногда их результаты могут вводить врача в заблуждение.

1. Определение смещения зоны тупого перкуторного звука. После определения границы тупого и тимпанического перкуторного звука попросите больного повернуться на бок, после чего снова определите границу. При отсутствии асцита расположение этой границы не изменяется.
   
   
   
   При асците зона тупого звука смещается вниз, в то время как зона тимпанического звука перемещается в верхние отделы живота.
2. Определение флюктуации. Попросите больного или вашего ассистента надавить рёбрами ладоней обеих рук на живот по срединной линии (это предотвращает распространение колебаний по жировой ткани). Пальцами одной руки постукивайте по одной стороне живота, а другой рукой старайтесь почувствовать колебания жидкости с противоположной стороны. К сожалению, не всегда удаётся ощутить колебания при наличии асцитической жидкости, а иногда этот симптом может быть положительным при отсутствии асцита.
   
   
   
   Ощутимые колебания позволяют заподозрить асцит.

Оценка размера органа при скоплении асцитической жидкости в брюшной полости. Для определения размера органа при асците используется метод баллотирующей пальпации. На рисунке в качестве примера изображена увеличенная печень. Пальцами руки сделайте короткое толчковое движение по направлению к предполагаемому месту расположения органа.

При таком резком толчке жидкость, перемещаясь в стороны, позволяет руке коснуться поверхности органа.

Диагностика острого аппендицита

Попросите больного указать область, где появилась боль, и её локализацию на данный момент, затем предложите ему покашлять и показать место возникновения боли. В классических случаях острого аппендицита боль появляется в области пупка, а затем смещается в правый нижний квадрант живота, где усиливается во время кашля. Эта особенность более характерна для молодых людей.

Определите область наибольшей болезненности. Ограниченная область болезненности в правом нижнем или даже правом верхнем квадранте живота может быть проявлением острого аппендицита. Обратите внимание на наличие мышечного напряжения. Произвольное напряжение мышц на ранней стадии острого аппендицита может смениться непроизвольным мышечным напряжением.

Произведите пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин влагалищное исследование. С помощью этих исследований можно обнаружить воспалённый червеобразный отросток при его атипичном расположении в полости таза. При пальцевом исследовании прямой кишки болезненность справа может указывать на воспаление придатков или семенных пузырьков или быть результатом воспаления червеобразного отростка.

Иногда полезно воспользоваться дополнительными приёмами:

• В местах болезненности проверьте симптом Щёткина-Блюмберга (не обязательно использовать этот приём, если достаточно других симптомов для постановки диагноза). Положительный симптом Щёткина-Блюмберга позволяет заподозрить воспаление в брюшной полости, в том числе острый аппендицит.
• Симптом Ровзинга и симптом Щёткина-Блюмберга. Появление боли в правом нижнем квадранте во время надавливания на брюшную стенку в левом нижнем квадранте позволяет заподозрить острый аппендицит (положительный симптом Ровзинга). Появление боли в правом нижнем квадранте живота при снятии руки тоже является признаком острого аппендицита (симптом Щёткина-Блюмберга).
• Симптом поясничной мышцы. Положите руку на колено больного и попросите его поднять ногу, преодолевая сопротивление вашей руки. Можно попросить больного лечь на правый бок и сначала согнуть, а потом разогнуть ногу в тазобедренном суставе. При сгибании поясничная мышца сокращается, при разгибании растягивается. Усиление боли в брюшной полости во время выполнения этих исследований расценивается как положительный симптом поясничной мышцы, который появляется вследствие раздражения мышцы воспалённым червеобразным отростком.
• Симптом запирательной мышцы. Согните ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. При пронации ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, растягивается внутренняя запирательная мышца. Возникновение боли в правой лобковой области расценивается как положительный симптом запирательной мышцы, который возникает в результате раздражения запирательной мышцы воспалённым червеобразным отростком.
• Кожная гиперестезия. Большим и указательным пальцами соберите кожу в нескольких точках на брюшной стенке в складку. В норме боли не возникает. Появление ограниченной боли в правом нижнем квадранте живота позволяет заподозрить острый аппендицит.

Острый холецистит.

Когда при болях или болезненности в правом верхнем квадранте живота возникает подозрение на наличие острого холецистита, проверьте симптом Мерфи. Большим пальцем руки или всеми пальцами надавите на точку пересечения наружного края прямой мышцы живота и рёберной дуги. Если есть подозрение на гепатомегалию, отступите вниз от нижнего края печени.

Попросите больного глубоко вдохнуть, следите за его дыханием и определите характер болезненности. Резкое усиление болезненности на вдохе расценивается как положительный симптом Мерфи и является признаком острого холецистита. Болезненность печени тоже может усиливаться при проведении этого исследования, но обычно печёночная боль более разлитая.

Грыжи передней брюшной стенки (за исключением паховой грыжи).

Если вы не видите признаков пупочной или послеоперационной грыжи, попросите больного в положении лёжа на спине приподнять голову и плечи. Во время проведения этого исследования обычно становится заметно грыжевое выпячивание. Паховые и бедренные грыжи описаны в главе 12. Причиной кишечной непроходимости и перитонита может быть ущемление бедренной грыжи.

Опухоли.

Как различить опухоли, расположенные в брюшной полости, и опухоли брюшной стенки. Опухоли брюшной стенки встречаются реже, чем опухоли, расположенные в брюшной полости. Попросите больного в положении лёжа на спине приподнять голову и плечи или натужиться так, чтобы напряглись мышцы брюшной стенки. Снова пропальпируйте образование. Опухоль брюшной стенки остаётся доступной для пальпации, а опухоль, расположенная в брюшной полости, вследствие напряжения мышц брюшной стенки становится недоступной для пальпации.